重症患者的气道管理
1
气道的重要性
• 缺氧15秒，脑功能丧失，缺氧4-5分钟，大 脑功能不可逆损伤。
• 保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标， 通常排在抢救过程第一位。
• 包括自主气道的保持和人工气道的建立。
2
气道梗阻
• 原因：舌后坠、上呼吸道异物、急性炎症、感 染、肿瘤、外伤。
• 分完全性梗阻和不完全性梗阻。 • 气道梗阻需及时处理，延误可致心跳骤停。 • 完全梗阻：三凹征，无胸廓扩张，无呼吸音。 • 不完全梗阻：吸气性呼吸困难，呼气相高调呼
吸音（猪喘、鸡鸣），三凹征。 • 处理：迅速查明原因，解除梗阻。
3
开放气道手法
• 仰天抬颌法
4
开放气道
• 仰天举颏法
两种方法均不适用于可疑颈椎骨折患者。
5
维持气道开放的辅助工具一
• 口咽/鼻咽通气道：用于解除舌后坠所致气 道梗阻。
6
口咽通气道
• 用于有自主呼吸的昏迷患者，禁忌证：有气道保护性反射 存在患者（可诱发喉痉挛、呕吐、咳嗽和支气管痉挛） 大小型号选择：耳垂至口角距离。（太长损伤喉部，太短 无法保持气道通畅）。
20
常用气管插管方法
• 经口气管插管 • 经鼻气管插管 • 纤维支气管镜插管 • 快速顺序插管 • 逆行气管插管 • 经喉罩插管
21
经口气管插管
22
经鼻气管插管
• 不适用于急救（耗时多） • 步骤： • 1、检查鼻腔通畅情况，选择通畅一侧插管； • 2、鼻腔局部麻醉，滴入血管收缩剂（呋麻液，肾上腺素） • 3、使用热水浸泡软化气管导管，涂润滑剂； • 4、与面部垂直，沿硬腭平行方向推进导管进入咽部； （1）盲探法：保持自主呼吸，吸气时缓慢推进导管，在导管 末端听呼吸音逐渐变强，吸气时顺势插入导管。 （2）使用喉镜：喉镜暴露声门后插入。 （3）希纤支镜插管。
（经鼻）男28cm，女26cm • 儿童：ID=A/4+4；深度=A/2+12 • 紧急情况选择比通常内径小0.5—1mm的
导管便于插管成功。
18
药物准备
• 抑制腺体分泌药物：阿托品，长托宁 • 局部麻醉药：2%利多卡因 • 静脉诱导药物：
镇痛剂 芬太尼：静注过快可引起胸壁僵硬，呼吸抑制 吗啡：组胺释放，血压降低，呼吸抑制
• 禁忌症：颅底骨折、脑脊液鼻漏，鼻腔狭窄、凝血障碍疾 病和使用抗凝治疗患者慎用（可引起鼻出血）。
10
维持气道开放的辅助工具二
• 球囊面罩辅助通气：用于短期通气的急救现场。 • 适应症：呼吸停止、自主通气不足、气管插管前预氧合（给氧
去氮）、辅助患者减少自主呼吸做功，暂时通气不足时短期给 氧。 • 禁忌证：面部创伤、饱胃及存在呕吐误吸风险患者。
15
Mallampati分级
• I级：可见软腭、咽、悬雍垂和腭舌弓、腭咽弓； • II级：软腭、咽、悬雍垂； • III级：只能见软腭和悬雍垂根部； • IV级：只能看见软腭，预示面罩通气及气管插管困难。
16
插管前准备
纯氧
面罩（至少两种型号）
带PEEP阀的呼吸囊
不同型号口咽通气道及鼻 咽通气道 喉镜柄和不同型号的曲镜 片、直镜片 Magill钳
13
• 面罩通气困难的MOANS法则：面罩密闭性 差（mask seal poor）、肥胖 （obesity）、老年（aged）、没有牙齿 （no teeth）、通气对抗（stiff）.
14
插管前评估
• 预测困难气道的危险因素 张口度<3cm 甲颏间距<6cm Mallampati分级IV级（发声时） 上颌前突畸形（小颏症） 颈项强直，下颌尖不能触及前胸或不能后伸
7
口咽通气道的放置
8
• 鼻咽通气道：主要用于轻中度气道梗阻患者， 清醒或有呕吐反射患者耐受性较好。
9
鼻咽通气道操作要点
• 询问患者有无鼻出血及鼻塞病史，检查鼻腔，确定通畅程 度，选择合适型号的鼻咽通气道（鼻尖到外耳道口距离）。 鼻腔使用麻黄碱或肾上腺素+利多卡因局麻，润滑剂润滑 鼻咽通气道管，选择通畅一侧插入鼻腔至鼻咽部。
吸引器（配备硬质吸引头）及普 通吸引管 不同型号气管导管
管芯
压舌板
注射器
呼末CO2检测仪
血管收缩药及局麻药
胶带等固定导管用物
安息香酊
喉镜电池
17
气管导管
• 临床常用高容低压型套囊气管导管 • 型号ID:（经口）成年男7-8号，女6-7号
（经鼻）男7-7.5号，女6-6.5号 • 深度（经口）男22—24cm，女21—23cm；
一项技术。
• 适应症：饱胃患者 • 禁忌：困难气道 • 药物选择：丙泊酚/依托咪酯 + 氯琥珀胆碱/罗库溴铵。
23
纤维支气管镜插管
• 预计存在困难插管时可首选 • 最好在清醒条件下插管 • 步骤 • 1、提前应用抗胆碱药物； • 2、上呼吸道局麻，清洁气道分泌物； • 3、将润滑的纤支镜套入气管导管中，纤支镜通过声门进
入气管后，将气管导管送入气管。
24
快速顺序插管
• 应用强效静脉诱导药和速效肌松剂及环状软骨压迫使患者 在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成剂
丙泊酚 1.5min
氯胺酮 1min
0.1-0.4mg/kg 0.3mg/kg 1-2.5mg/kg 1-2mg/kg
琥珀胆碱 1-1.5min 1mg/kg 肌松剂 罗库溴胺 1.5min 0.60mg/kg
维库溴胺 4-6min 007-0.15mg/kg
不良反应 呼吸抑制，胸壁僵硬 呼吸抑制，血压降低 呼吸抑制 抑制肾上腺皮质功能 循环抑制，血压降低 高血压，颅内压，胃内压升高， 肌张力升高，恶梦。 恶性高热，肌肉痛，高钾血症
镇静剂 咪达唑仑：血流动力学影响小 丙泊酚：起效及消除快，循环抑制 依托咪酯：血流动力学影响小，肾上腺皮质抑制 氯胺酮：增加胃内压及颅内压
肌松剂 司可林：起效清除快，恶性高热、高钾
罗库溴胺：起效快，肌松效果好，1mg/kg静注
维库溴胺：起效慢
19
气管插管用药剂量
药物
起效时间 插管常用剂量
芬太尼
镇痛剂 吗啡
11
人工气道的建立：气管插管
• 适应症： • 上呼吸道梗阻 • 气道保护性机制受损 • 气道分泌物潴留 • 急性呼吸衰竭需行有创机械通气者。
12
• 预测面罩通气困难的危险因素
年龄>55岁 病态肥胖，体重指数>26kg/m2 缺牙 Mallampati分级IV级 络腮胡子 打鼾及睡眠呼吸暂停病史 大鼻子