尿红细胞形态对肾性与非肾性疾病的鉴别诊断
血尿是泌尿系统常见的临床征象。

根据出血量的不同，可分为①肉眼血尿，②镜下血尿。

临床上，镜下血尿呈一过性或间断性发作，多为生理性；如血尿为持续性，则提示病理性改变。

尿液的显微镜检查取材方便，尤其是能早期发现泌尿系统的疾病，因而继续成为临床常规检查的重要项目。

一、血尿的概念以传统的尿离心沉渣玻片涂片，在高倍镜放大400倍下检查10个视野后，如每高倍视野中见到红细胞超过3～5个，则定为镜下血尿。

其实，正常人尿液中也存在一定数量的尿红细胞。

不同作者对正常尿中红细胞数量的观察不尽一致。

①以高倍镜表达有：0～2/Hp，3～5/Hp，1～8/Hp，等。

②以12 h尿红细胞数表达，有Addis(1926年)：＜425000/12 h；其他学者：＜600000/12 h(相当于2/Hp 或5000/ml尿)等。

③以24 h尿红细胞数表达，有：1.2×106/24 h尿，＜1.0×106/24 h尿，等。

④以每毫升尿中红细胞表达，有：＜8000/ml，＜5000/ml；500～5000/ml，儿童＜14000/ml尿等。

凡超过以上范围，均视为病理性血尿。

二、尿中红细胞形态可依据红细胞形态，分为：
1.肾性血尿指红细胞形态出现：①大小改变，②形态异常，③红细胞内血红蛋白分布及含量变化。

肾性血尿中出现至少两种以上红细胞形态，又称多形性血尿或非均一性血尿。

常见的有［1～2］：锯齿形(皱缩形)、环形(面包圈样)、口形、影形、裂形、铃形、棘形(其形态似乎是在环形红细胞基础上，同时伴有胞质囊泡状突起，有人描述为葫芦状突起，酵母菌样发芽状突起，米老鼠耳朵样)。

Kohler［2］发现棘形红细胞具有特殊形态，因此，易于观察者识别，其数量＞5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%。

Kohler还认为，在肾单位环境中，只有发生溶血时才出现此种棘形红细胞，而在健康人或非肾性疾病中，几乎见不到此种棘形红细胞。

2.非肾性血尿指红细胞形态大小一致以单一形态正常红细胞为主，在少数情况下，可因尿pH或渗透压等因素出现轻微改变的锯齿形细胞或影细胞等。

三、尿异形红细胞形态形成机制目前，一般认为可能机制是：①红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；②红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响：肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，因此极易受肾小管滤液pH和渗透压变化的影响而发生形态畸变。

非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球滤膜挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂，因而受滤液pH和渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持正常或均一性轻度变化。

Briner等［3］体外研究结果是：①碱性(如pH＞9)尿中，红细胞膜脂质外层面积增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。

②酸性(如pH＜4.0)尿时，红细胞脂质内层面积增加，出现可逆口型红细胞或细胞肿胀、溶解。

③渗透压较低时(如400 mOsm)出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血。

④高渗压(900 mOsm)且pH 增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞。

⑤红细胞溶血发生率在滤液流速慢时(0.05 ml/min)比流速快(0.5 ml/min)低。

还观察到，圆盘形、锯齿形、口型红细胞在数毫秒之间即可发生互变。

Roth等［4］发现，肾疾病晚期、心功能不全加重、肾透析患者或使用利尿剂时，尿中异形红细胞数量因稀释作用反而减少，但尿细胞形态仍可提示其肾性与非肾性的来源。

四、鉴别肾性与非肾性血尿的方法目前，主要有以下几种：
1.普通光镜通常，在高倍镜下(400倍)识别非染色细胞形态，此法由于缺乏色泽对比和立体感，常要求观察者有丰富熟练的尿形态学经验。

改用染色法(甲基绿染色，结晶紫-沙黄染色，或瑞氏染色)可增加形态鉴别特征。

2.相差显微镜1968年，Kark研究小组开始应用相差显微镜观察尿细胞等形态，1979年澳大利亚的
肾病学家Birch和Fairly应用于临床。

相差镜反映红细胞立体感强，因而已经或正在成为临床尿检常用的仪器之一。

3.扫描电镜1983年，Fasseff［5］用扫描电镜观察尿红细胞。

由于立体感强，可敏感地观察到红细胞表面的细微变化。

但因价格昂贵而难以普及于临床。

4.血液分析仪①测定尿红细胞平均体积(MCV)：肾性红细胞以小型为主，MCV小于血MCV；非肾性红细胞以正常为主，MCV大于血MCV。

以此区别不同来源血尿。

但用MCV时，要注意排除其他微粒的干扰。

②观察红细胞体积分布图(RDW)：具有客观、快速、准确、重复性好的特点。

5.尿液有形成分分析仪1995年，日本推出流式细胞技术为原理的尿液分析仪Sysmex UF-100，可将尿中成分作荧光染色后识别，如为肾性红细胞，散射光分布在图像左侧，非肾性红细胞在图像右侧，能有效地区别血尿来源。

在以上方法中，以相差显微镜为首选。

五、红细胞形态对鉴别肾性与非肾性血尿的临床应用价值尿液镜检红细胞的临床应用，最早始于19世纪30年代Rayer及其助手Vigla［1］对急性肾炎、肾病综合征和肾盂肾炎的临床观察，他们还首先发现正常人尿中也存在红细胞
自从1979年Birch等用相差镜观察尿红细胞形态来鉴别肾性与非肾性疾病以来，国内外均有不少学者采用类似的方法作临床研究，多次证明识别尿红细胞形态具有实用的临床价值。

1.区分肾性及非肾性血尿的重要性①肾性血尿由于主要累及肾脏实质病变，因而一旦筛检确立为肾性血尿，进一步的检查通常是尿蛋白管型、肾功能测定、肾活检等。

②非肾性血尿一旦确定，进一步检查的重点是作膀胱镜检查和CT检查等。

肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等。

非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥大等。

肾性和非肾性血尿的诊断标准：目前尚无定论，各作者定义不同，有些认为异形红细胞占80%为肾性，而正常均一性形态红细胞占90%以上为非肾性。

大多数作者认为［1、4］，异形红细胞在75%以上为肾性，而＜20%，则为非肾性疾病。

2.肾性、非肾性各种检测血尿方法的敏感性和特异性见附表。

附表肾性血尿及非肾性血尿鉴别的敏感性和特异性
尿红细胞观察方法特异性(%) 敏感性(%)
光镜与肾活检88.5 91
UF-100(荧光染色FCM) 92.5 100
UF-100 与肾活检对照100 78.2
相差镜95～100 93～95
血液分析仪(MCV＜72 fl) 100
棘形红细胞(＞5%) 100 100
光镜与相差镜100 100
相差镜与组织学100 100
相差镜肾性疾病93～100 95～99
非肾性疾病81～98 95～100
相差镜95～100 93～95
相差镜(多组研究报告) 93～97 86～91
血液分析仪(多组研究报告) 80～91 98～100
3.肾性血尿伴随征象肾性血尿常见疾病是肾小球肾炎，后者可能有4种征象［11］：血尿可伴管型尿、
脂质尿、脓尿，而血尿几乎为所有肾小球肾炎的特征。

血尿也可能是非肾性血尿中泌尿道恶性肿瘤首发或唯一的征象，如为肾肿瘤，则可同时见肾性或非肾性红细胞。

4.棘形红细胞的意义正常人和非肾性血尿虽可见各种异形红细胞，但棘形红细胞比率＜2%。

Kohler ［2］报道棘形红细胞在143例肾小球肾炎患者中，有75例均≥5%，而在非肾小球肾炎患者的187例(尿石症、多囊肾、肾上腺瘤、肾盂肾炎)中，只出现4例。

可见，发现棘形红细胞有利于鉴别诊断。

用相差镜可方便地识别红细胞，但须用新鲜尿标本。

Roth用Thimerosal(硫柳汞)保存尿标本，使标本中红细胞形态保持原状至少延长3天，从而可以用于常规检测，以提高了肾小球肾炎的早期诊断率。

总之，尿红细胞形态对于早期鉴别肾性、非肾性疾病，具有重要的临床意义。