肺部感染性疾病
教学目的
熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的 常见病原体；
掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、 重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；
掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治 疗；
熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特 点、诊断和治疗用药。
第一节 肺炎概述
一、定义 二、流行病学 三、病因、发病机制和病理 四、分类 五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 八、预防
二、流行病学
据WHO统计，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)为全球人口死 因的第二位。
在我国肺炎居人口死因的第五位。
发病率与病死率高的相关因素
社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免
疫功能低下 病原体变迁
院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致
细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧
三、病因、发病机制和病理
正常时下呼吸道保持无菌。 肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。
病原体感染途径
ＣＡＰ的病原体感染 途径有
①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延；
④上呼吸道定植菌的 误吸。
ＨＰ的病原体感染 途径有
同ＣＡＰ，另有
影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。 以上 1～4 项任何一项加第5 项，除外非
感染性疾病可做出诊断。
HAP临床诊断依据
X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上下 列三个临床征候中两个或以上可以诊断肺 炎：
① 发热超过38℃； ②血白细胞增多或减少； ③脓性气道分泌物。 应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基
础疾病侵犯、药物性侵犯、药物性损伤、 肺栓塞和ARDS等。
ＣＡＰ常见病原体
肺炎球菌，约占 40% ； 非典型病原体（支原体、衣原体） 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 呼吸道病毒
HＡＰ常见病原体
无感染高危因素患者常见病原体依次为肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球 菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆 菌属等。
非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等） 肺炎。
四、分类
（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类
（三）按患病环境分类
社区获得性肺炎 （CAP）：
指在医院外罹患的 感染性肺实质性炎 症，包括具有明确 潜伏期的病原体感 染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺 炎。
医院内获得性肺炎 （HAP）：
五、临床表现：体征
早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、
发绀。 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊
语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿 啰音。 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。
四、分类
（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类
四、分类
（一）按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 2. 小叶性（支气管性）肺炎 3. 间质性肺炎
大叶性（肺泡性）肺炎
病原体侵袭过程：肺泡 肺泡间孔 肺泡； 病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，
间质性肺炎
病原体侵袭过程：常局限在肺间质； 病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显；
累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生； 体征：较少，无实变体征； 病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病
毒或卡氏肺囊虫等； X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的
条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状， 其间可有小片状肺不张阴影。
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
X线胸片特征
间质性肺炎 CT片肺窗
一侧或双侧肺下 部不规则的条索状阴 影，从肺门向外伸展， 可呈网状，其间可有 小片状肺不张阴影。
四、分类
（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类
四、分类
（二）病因分类
更有利于临床选用抗生素
感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等） 肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的 80%
通常不累及支气管； 体征：实变体征； 病原体：多为肺炎球菌； X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。
病理特征：累及整个肺段或肺叶
↑
←
大叶性肺炎 大体病理标本
X线胸片特征：
肺段或肺叶的实变阴影
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
小叶性（支气管性）肺炎
病原体侵袭过程：支气管—细支气管肺—终末细 支气管—肺泡；
病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺 实质；
体征：湿罗音，无实变体征； 病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、
军团菌、病毒等； X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，
边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。
病理特征：
气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质
X线胸片特征
沿肺纹理分布的 不规则斑片状阴 影，边缘密度浅 而模糊，无实变 征象，下叶常累 及。
①误吸胃肠道的定植 菌（胃食管反流）；
②人工气道吸入环境 中的致病菌。
三、病因、发病机制和病理
病理： 肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，
细胞浸润。 波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。 治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金
葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外）。 G—肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏
有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠 杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄 球菌的感染有明显增加趋势。
五、临床表现：症状
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重， 决定于病原体和宿主的状态。
大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重
并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。
指入院时不存在， 也不处于潜伏期， 而在入院48小时后 在医院（包括老年 护理院、康复院） 内发生的肺炎。包 括VAP、HCAP
CAP临床诊断依据
① 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛；
②发热； ③肺实变体征和（或）湿啰音； ④WBC＞10×109/L 或＜4×109/L； ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴