·指南与共识·症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明中国卒中学会科学声明专家组【关键词】 症状性；动脉粥样硬化；评估；治疗；管理；规范【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2017.01.014通信作者单位100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心；国家神经系统疾病临床医学研究中心；北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所；脑血管病转化医学北京市重点实验室通信作者王拥军yongjunwang111@aliyun.com前 言症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要病因亚型。
来自中国国家卒中登记（China National Stroke Registry ，CNSR）的数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%[1]。
中国脑动脉狭窄存在显著的分布特点，即颅内动脉狭窄的比例显著高于颅外动脉狭窄。
据统计，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%[2]。
关于颅内外动脉粥样硬化性疾病治疗目前尚存在一些争议。
因此，自2012年以来，相关领域的专家相继颁布了《症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识》[3]《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》[4]《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[5]《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[6]《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识》[7]《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[8]《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》[9]《颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）》[10]，这些专家共识和指南从不同的角度阐述了症状性动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄的诊断和治疗方案，对临床工作具有很大的帮助。
随着研究的深入开展，人们对脑动狭窄这类疾病有了更深层次的认识，从传统的形态学评估发展到对脑组织病理生理学评估（侧支循环、脑血流及脑代谢）。
目前的医疗模式已经逐步转化为以循证医学为辅助的精准医疗时代，大量的国内高标准临床研究已经陆续公布于世，为国人的脑血管病治疗提供指导，许多新发表的多中心临床试验提供了很好的循证医学证据，但尚未被写入指南及专家共识。
因此，中国卒中学会（Chinese Stroke Association，CSA）特组织相关领域的专家起草症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄管理规范的科学声明，意在规范此类疾病的评估与管理，推广新的概念及临床医学证据，为临床医师提供可参考的指导规范，为明确未来研究方向提供一定理论依据。
撰写小组系统检索了自2000年至今发表在PubMed数据库、Ovid数据库、Cochrane数据库相关文献655篇，根据系统综述和荟萃分析优先报告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta -Analyses，PRISMA）标准对文献进行筛选，最终应用文献100篇。
本管理规范中推荐意见的分类和证据等级标准如表1所示。
1 概念1.1 颅内外动脉狭窄与症状性脑血管事件1.1.1 颅内/外动脉狭窄为规范颅内/外动脉狭窄的定义，首先需界定颅内、外动脉的范围。
在脑的供血动脉中，颈内动脉、椎动脉同时跨越颅内、颅外两个区域，根据Bouthillier分段法[11]，颈内动脉分为7段，其中颈内动脉从C5段（即床突段）进入蛛网膜下隙，因此作为颅内外段分界点；椎动脉颅内、外段则以枕骨大孔为界。
因此，颅内动脉包括：颅内动脉C6～7段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉；颅外动脉包括：颈内动脉C1～5段、颈外动脉、椎动脉V1～3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。
颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多处狭窄率50%～99%的病变。
狭窄率的测量结果与影像学检查方法及狭窄率计算方法密切相关。
影像学检查方法以数字减影血管造影（digital subtraction angiography，D S A）为金标准，计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增强磁共振血管成像（m a g n e t ic resonance angiography ，MRA）准确性优于时间飞跃法（time -of -flight，TOF）MRA。
颈动脉颅外段狭窄率的计算方法包括3种，分别是：北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的方法、欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）的方法和颈总动脉（common carotid，CC）法[12-14]。
NASCET法通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率；ECST法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与估计的最狭窄部位可能原始直径进行比较；CC法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与近端颈总动脉管腔表1 中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准C级证据包括下列条件中的2个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、实验测试方法/参考标准的描述不足、实验测试结果/研究发现的描述不足直径进行比较。
其中NASCET法最为常用，计算公式是：狭窄率=[（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）／狭窄远端正常直径]×100%。
虽然这3种方法均基于DSA而产生，但也同样适用于MRA和CTA。
上述3种方法在测量结果上间存在一定差异，但彼此间具有线性关系，可提供相近的预后价值数据。
目前已经确定了3种方法之间的等效测量，研究表明NASCET法测得的50%狭窄相当于ECST法和CC法测得的65%狭窄，NASCET法所测的70%狭窄相当于ECST和CC法测的82%狭窄[14-15]。
颅内动脉狭窄率的计算方法目前公认的是华法林阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）[16]所公布的方法。
计算公式为：狭窄率，Ds＝病变血管最狭窄处直径，Dn＝病变血管近端正常处的直径。
Dn的确定标准：对大脑中动脉、基底动脉等，可选择动脉近端最宽、非屈曲正常段作为Dn（第一选择）。
如果近端病变（例如，大脑中动脉起始处狭窄），可选择动脉远端最宽、平行、非屈曲正常段作为Dn（第二选择）。
如果颅内动脉整段病变，可选择供血动脉最远端、平行、非屈曲正常段作为Dn（第三选择）。
例如，整段基底动脉病变，可选择优势椎动脉最远端、平行、非屈曲正常段作为Dn；如果整段大脑中动脉病变，可选择颈动脉床突段的最远端、平行部位作为Dn；如果整段椎动脉颅内段病变，可选择椎动脉颅外段最远端，平行、非屈曲的正常部位作为Dn。
由于旋转角度、放大倍数、先天发育等方面的差异，对侧循环系统并不能作为“正常”参照标准。
由于发出眼动脉以后颈动脉的口径通常轻度缩小，颈动脉颅内段的测量方法与上面有所不同；由于正常颈动脉海绵窦的屈曲，该段测量存在一定的困难。
基于这一点，海绵窦前段、海绵窦段及海绵窦后段狭窄的Dn可选择边缘平行的颈动脉岩段最宽、非屈曲的正常部位（第一选择）。
如果颈动脉岩段整段病变，可选择颈内动脉颅外段最远端、平行部位（第二选择）。
对于颅内/外动脉狭窄的严重程度，一般分为轻、中、重三级，狭窄率在0～49%为轻度狭窄，50%～69%是中度狭窄，70%～99%是重度狭窄。
1.1.2 症状性脑血管事件症状性脑血管事件是指突发的与对应的动脉供血区相匹配的（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。
根据中国缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）标准[17]，诊断颅内、外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。
目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定，根据NASCET临床试验和ECST 临床试验，症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件[12-13]，之前更早期的缺血症状不应被看作“症状性”颈动脉疾病的表现，而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中、TIA或一过性黑蒙发作[18]。
根据WASID研究及支架与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）研究[19-20]，症状性颅内动脉狭窄是指近3个月或6个月内发生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率50%～99%），病灶位于责任动脉供血区内或TIA发作症状与责任动脉供血区内脑组织神经功能相匹配。
1.2 易损斑块、易损血管、易损组织易损斑块：易损斑块这一概念来源于冠状动脉病的研究，指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块，其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等[21-23]。
颅内、外动脉粥样硬化斑块的形态病理学特点与缺血性脑血管事件的发生具有相关性[24-26]。
易损血管：是指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管，是相对于稳定血管（稳定斑块、生理内皮剪切力和正常血流储备分数）而言，脑动脉狭窄并不一定引起脑缺血，而局部斑块的稳定性、狭窄远端的血流动力学状态才是导致缺血事件发生的根本原因。
易损组织：是指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风险（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差），目前针对这一概念尚无参考文献。
2 斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展2.1 斑块稳定性影像诊断进展目前已发表的斑块稳定性的诊断技术主要有高分辨磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、分子影像学（molecular imaging）、血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT），即通过斑块形态和（或）活动性影像来判断斑块的稳定性，具体介绍如下。