31
治疗与监测
• 监测：血气、血乳酸、电解质、血糖等 • 血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯
乙双胍 • 补液 • 补碱：每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗 • 其他：胰岛素、纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗
32
低血糖症
33
低血糖诊断标准
14
DKA监测
血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次 注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 肝、肾功能，心电图等相关检查
15
DKA预防
• 提高对DKA症状的早期识别 • 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 • 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监
测血糖；血、尿酮体等 • 糖尿病患者应定期监测血糖
19
病理生理
利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入
脱水、低血钾
应激激素分泌↑
胰岛素相对不足
高血糖
渗透性利尿
血渗透压↑
20
发病率及死亡率
• 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血 糖引起的糖尿病急性并发症的30％
• 糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%
21
临床症状
• 多尿 • 烦渴 • 躁动 • 渐进性意识障碍等神经精神症状 • 症状出现可能经历几个星期的时间
6
DKA诱因
诱因 新发病的糖尿病 急性疾病（呕吐、腹泻、创伤、手术） 胰岛素停用或坚持不好 感染 突发性心脏病， 卒中， 胰腺炎
发生率 5-40% 10-20%
33% 20-38%
<10%
7
酮体生成
胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑
胰岛素作用严重缺乏
脂肪分解↑
高血糖
乙酰CoA↑ + 草酰乙酸↓
酮体
22
诊断
血糖 酮体
渗透压
电解质 阴离子间隙 血气分析
>33 mmol/L (600 mg/dl) 尿酮: 无或少量 血酮: <0.6 mmol/L >320 mOsm/kg - (Na，BG， 尿 素升高) Na，BG，尿素肌酐升高
<12
pH >7.30 正常或升高
23
治疗
1，补液 2，降糖，胰岛素应用 3，纠正电解质紊乱 4，预防感染 5，处理诱发因素
16
糖尿病非酮症性高渗综合征
17
高渗性非酮症昏迷综合征
• 老年及外科手术后多见 • 病程长 • 严重脱水 • 严重高血糖、高血浆渗透压 • 无明显酮症 • 伴有进行性意识障碍
18
诱发原因
• 感染 • 药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、
环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 • 饮用过多的含葡萄糖饮料 • 医源性
24
补钾
• 体内失钾相当多 • 输注生理盐水过程中可出现低血钾 • 静脉补钾可按 10-15mmol/小时；口服可以每
天4-6克补氯化钾或10％的枸橼酸钾40-60ml
25
监测
• 血糖、电解质、生命体征，每2小时一次 • 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压 • 渗透压下降至正常后延长间隔时间
12
治疗原则
• 补液 • 控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用 • 纠正电解质紊乱，补钾 • 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）
13
补钾
• 只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L, 补胰岛素的 同时即可开始补钾
• 若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加1-1.5克钾 • 监测血钾（通过心电图、血钾测定） • 必要时考虑胃肠道补钾
糖尿病急性并发症
1
糖尿病急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒 • 糖尿病非酮症性高渗综合征 • 糖尿病乳酸性酸中毒 • 糖尿病低血糖症
2
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
• DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 • 各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不
适当升高 • 引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平
衡失调 • 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质
紊乱，并伴有代谢性酸中毒
3
糖尿病酮症酸中毒发病机理
激素异常
胰岛素水平降低 （绝对或相对）
拮抗激素增加 （绝对或相对）
代谢紊乱
• 严重脱水 • 电解质代谢紊乱 • 代谢性酸中毒 • 多脏器病变
4
生化异常四联症
• 高血糖 • 酮症 • 酸中毒 • 脱水
10
晚期临床症状和体征
• 体重下降 • 恶心呕吐 • 腹痛 • 脱水
•丙酮味呼吸 • 低血压 • 休克 • 意识障碍 • 昏迷
11
实验室检查
• 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） • HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下） • 血PH 下降<7.30；PaCO2↓；CO2↓ • 尿糖强阳性(++/+++/++++) • 尿酮体阳性、血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L • 电解质紊乱,血K+↑
5
流行病学
• 西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 • 多为年轻的1型糖尿病患者 • 发达国家中总体死亡率为2－10％ • 大于64岁的患者，死亡率达20％ • 年轻人的死亡率为2－4％
Dan Kraft ， The University of North Carolina
• 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升 高造成的酸中毒
• 诊断率低，发生率低 • 但是死亡率极高
29
乳酸酸中毒的诱因
• 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心 肺功能不全等缺氧性疾病
• 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并 上述疾病时
• 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时
30
诊断
• 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 • 血pH＜7.35，血乳酸升高 • 阴离子间隙＞18mmol/L
26
预防
• 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内 • 老年人保证足够饮水 • 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 • 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 • 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病
时—保证足够水分摄入 • 易误诊、不易发现
27
糖尿病乳酸性酸中毒
28
定义Βιβλιοθήκη 乙酰乙酸↑β羟丁酸↑
丙酮↑
柠檬酸 三羧酸循环
8
酮体
• 热卡不足时可作为供能物质 • 空腹或长时间运动会导致生理性酮症 • β-羟丁酸是主要的酮体，而试纸或酮体片剂不能测出 • 酮症酸中毒时尿酮体可以阴性 • 血酮化验可以早期诊断酮症酸中毒
9
早期临床症状和体征
• 多尿 • 烦渴 • 多食
• 疲乏 • 肌肉痉挛 • 面色潮红