感染源控制
• 2008SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏 死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗 死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C), 在症状出现6小时以内完成(1D)。
感染预防
• SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination • SDD:Selective Digestive Decontamination • 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生 • 这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施（1B）
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬
液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug • kg-1 •
min -1)
( 2 C)
初期复苏2012
更新的SSC bundles
• 初始复苏（sepsis resuscitation bundle）确认为严重sepsis 和感染性休克即启动，3小时内完成
Procalcitonin
病因治疗
• 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） • 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，
尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 去除潜在感染装置 （1 C） • 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活 组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） • 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺 而不是外科手术引流（1 D） • 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）
内容
• 血制品的使用 • 机械通气 • 镇静、镇痛和肌松剂 • 血糖控制 • 肾脏替代治疗 • 预防深静脉血栓形成 • 预防应激性溃疡 • 选择性肠道净化治疗
液体复苏2008
• 初始液体复苏尽早进行
• 前6小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
血管收缩药 2008
• 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） • 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） • 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上
腺素 （2 B） • 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用
（1 A） • 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）
正性肌力药
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） • 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症
• 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） • 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选
择单药治疗 （2 D） • 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、
免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）
抗生素治疗（2012）
Procalcitonin
• 无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。
液体疗法2008
• 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） • 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或
300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液（1 D） • 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （1 D）
液体疗法（2012）
患者无益，不建议使用 （1 C）
血管加压类药物（2012年）
血管活性药物的比较
• 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer – 总死亡率：两组间无明显差异 – 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 – 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高
• 血管加压素：2008年后VASST等 – 合并急性肾功能不全的感染性休克 – 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势
史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）
糖皮质激素（2012年）
重组人活化蛋白C
（rhAPC）
• 建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B）
APACHE Ⅱ评分≥25分 多器官功能衰竭
SCC指南2012
指南推荐采取GRADE系统
• 证据的质量
• A：RCT • B：降级的RCT、加级的观察性研究 • C：完成良好的观察性研究 • D：病例总结或专家意见
• 建议的力度
– Strong（1级）：肯定 – Weak （2级）：不甚肯定
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C
• 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 – 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒
皮质类固醇 2008
• 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C） • 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B） • 氢化考的松 优于 地塞米松（2 B） • 建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 C）
无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议
• 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D） • 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A） • 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历
• 感染性休克（septic shock bundle）对感染性休克患者在6h 内启动完成
诊断
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗
（1 C）---(45分钟2012）
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查
（1 C）
抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （ D， 1 B ）
• 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好的组织穿透力（1 B）
• 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少 毒性、节约费用（1 C）