舌咽、迷走神经损伤时临床表现
• 神经科重点检查咽喉部肌 肉运动：声音嘶哑、说话 鼻音，吞咽困难、饮水呛 咳。病变侧软腭下垂、悬 雍垂偏向健侧、病变侧咽 反射消失（真性球麻痹， 相当于下运动神经元损害） • 而皮质脑干束受损时出现 真性球麻痹（类似上运动 神经元损害）咽反射存在， 出现下颌反射
副神经
意识状态（分级）
• 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对 事物有正确的判断力。 • 嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语 唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止 后，又复入睡。 • 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回 答，刺激停止后又进入昏睡。 • 昏迷： –浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳 嗽反射存在。 –中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、 病理反射减弱。 –深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中 枢机能也减低。
动眼神经（受损时表现）
上睑下垂，复视，外斜视 ，瞳孔散大，同侧光反应 消失（直接间接均消失） 。眼球不能向上、向内运 动，向下运动受限。
三叉神经
• 咀嚼肌运动 • 感觉 分布 –第一支（眼支）的感受器分布 于下额部、上眼睑、角膜和鼻 部 –第二支（上颌支）的感受器分 布于下眼睑、上颌、颊部和上 唇 –第三支（下颌支）的感受器分 布于下唇及下颌部
• 共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定 肌等四组肌肉的共同协调才能完成。 • 由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以 协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共 济失调。 • 常用检查方法： 观察患者日常生活中动作 指鼻试验(finger nose test) 指指试验(ringer finger test)
肌张力检查
–检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢 体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。 –异常表现： • 肌张力高： – 折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管 病 – 铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病 – 齿轮样：见于帕金森病 • 肌张力低：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变
共济运动
远记忆:
询问他个人重大生活事件的发生时间 (如 结婚时间、大儿子出生日期)
定向力
时间、地点、人物定向力
纪录方法: 人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地点: 时间:
“在什么地方？”、 “你的家在什么地方？” 现在是什么时间？ 另外如生日等
脑膜刺激征
– 颈项强直 • 常见于脑膜受刺激 时，如蛛网膜下腔 出血、病毒性、细 菌性、结核性、真 菌性脑膜炎等。
突出的外观。检查面部运动的程度和表情，并注意任何
不对称。观察患者如何吞咽唾液和呼吸。检查患者姿态， 并观察检查
• 虽然你必须为每一个患者做最基本的神经系统检查，但 病史和初步观察最后会集中在特定系统:运动或感觉系统、 脑神经或大脑功能。如果病史提示脊髓水平的病变，后
神经系统检查及诊断思路
导言
问病史和查体是建立良好医患关系、并进一步诊断疾病、规划健康 生活的最有效途径。
检查的主要作用就是验证来自病史派生的假设
---威廉.兰道医学博士
病史如何引导检查
• 在病史采集时可完成大部分神经系统检查。评估患者发 音、言语和总体精神状况。检查患者的面部特征。检查 眼球运动、眨眼、眼裂和虹膜的关系，以及眼球塌陷、
六大内容
一、一般情况（意识，言语功能，脑膜刺激征） 二、颅神经（十二对颅神经） 三、运动系统（肌力，肌张力，共济运动） 四、感觉系统（浅感觉，深感觉，复合感觉） 五、反射 （深反射，浅反射，病理反射） 六、自主神经系统
一般情况：高级皮层功能
• 意识 • 语言 • 精神状态
言语障碍
• 言语障碍 1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不 自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。 2、失语： • 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后 部。 • 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位 左颞上回后部。 • 混合性失语：上述二者兼有之。 • 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能 叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。
– 克尼格症： Kernig’sign
– 布鲁辛斯基症: Brudginski’sign
颅神经检查
1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.位听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经
颅神经检查
一、嗅神经
嗅觉程度改变：鼻炎 嗅觉性质改变：鼻咽部肿瘤或额部肿瘤
• 功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌 • 神经核：位于延髓和颈髓上段 • 检查方法： – 转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。 • 临床意义： – 一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能 或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等 – 一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难， 而转头正常，见于脑外伤、 脑肿瘤和脑血管疾病
运动神经元病
舌下神经
• 功能：支配舌肌运动 • 神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配 • 检查方法： – 让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有 舌肌无力，偏向无力侧。 • 临床意义： – 周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质 炎。 – 中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管 疾患等
1
2
3
三叉神经
• 检查方法 –感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛 温触觉。 –运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜 –反射：
• 角膜反射、下颌反射
• 临床意义 –在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上 孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点 按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。 –三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节 病变、颅底损伤、肿瘤等
二、视神经
•功能：司视觉 感受器：位于视网膜 •视觉中枢：位于大脑枕叶 •检查方法：包括视力、视野、眼底 •视力：视力表 黑曚、光感、手动、数指、减退 •视野：眼球向前方正视时所能看到的空间范围（指测法， 视野仪） •眼底：视乳头、血管、视网膜
动眼、滑车、外展神经
• 检查方法 –眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂。 –眼球：观察有无前突或下陷 –眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右， 各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动——眼震（眼震可 分为水平，旋转和垂直相） –瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。 • 光反射：（直接、间接） • 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米 远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小
面神经损伤的临床表现（图片）
• 周围性面瘫
中枢性面神经麻痹
睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配
位听神经
• 功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡） • 感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶 • 检查方法： –林尼（Rinne）试验 –韦伯（Weber）试验 –前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平 伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳 • 临床意义： –眩晕 –当一侧出现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常提 示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的可能。 前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不稳，闭目 后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等
高级皮层功能
精神状态 有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡漠、沉 默欣快，兴奋躁动，情绪不稳．
理解力:患者是否能理解简单的问题和命令 （1）1斤铁和1斤棉花那个重？放在水里捞起那个重 （2）用左手摸右耳朵
近记忆:
首先告诉患者3个东西，请其记住，3－5分钟 后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早 餐、午餐等。
面神经
• 功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味 觉 • 检查方法： –运动：观察额纹、鼻唇沟，嘱病人做皱额， 闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。 –味觉：检查舌前2／3的味觉。 • 临床意义： –面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见 于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由 寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤 等引起
简单的活动、如瞳孔反射或手指屈曲
复杂的活动，如行走、说话或书写 特定的躯体外观：如头颅大小和形状
神经系统检查的步骤
2、检查者通过将每一步检查结果与“标准人群”相对比， 判断检查结果属于正常、临界、还是不正常
标准人群：与被检查拥有相似的年龄、性别、文化
神经系统检查的步骤
3、检查步骤：观察、询问、要求和操作
舌咽及迷走神经
• 功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支 配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动 • 神经核：位于延髓 • 检查方法： –运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观 察悬雍垂及软腭的活动情况。（蛙田试验） –反射：咽反射 –味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配。 • 临床意义： –真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎 和鼻咽癌转移等 –假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等 –出现吞咽困难，需要鼻饲、经皮胃造瘘等。
意识障碍的分级及鉴别要点
分级 对疼痛 反应 明显 迟钝 有 重刺激 可有 无 唤醒反 应 呼唤 大声呼 唤 无 无 无 无意识 腱反射 自发动 作 有 有 可有 很少 无 存在 存在 存在 弱 无 对光反 射 存在 存在 存在 迟钝 消失 生命体 征 稳定 稳定 无变化 轻度变 化 显著变 化
嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
续的感觉检查就要确定每一个皮节的感觉水平和检查肛
周区骶部感觉丧失或保留的情况，如果病史提示脑损害， 就要关注记忆检查，如失语失用和失认。
再现病史过程中发现的触发或加重症状的情况：