颅内压增高的预防和护理
【摘要】颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征。
如不能及时发现并采取措施降低颅压病人常会死于脑疝。
因此加强此类病人的预防和护理，即使病人脑组织灌注正常，维持体液平衡，密切观察生病体征意识状态，及时发现和处理脑疝。
【关键词】颅内压增高预防护理脑疝
前言
颅内压增高是由颅脑疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，超过颅腔可代替的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O，出现头痛、呕吐和视乳头水肿3个主要表现的综合征。
颅内占位性病变发展至一定程度均可导致脑疝，轻度的颅内压波动即可引发脑疝危象[1]等意外情况。
1颅内压（ICP）增高的因素分析
1.1呼吸道梗阻
颅脑损伤病人，因头部软组织损伤、颅骨骨折、颅内出血、脑血管功能障碍、颅内压增高，引起头痛、呕吐，而患者又有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，容易发生误吸误咽，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻，当病人用力呼吸的时候，使胸腔内压力增高，由于颅内静脉无静脉瓣，胸腔内压力能够直接逆行传导到颅内静脉[2]，造成静脉瘀血，使颅内压增高，压迫脑干呼吸中枢，加重呼吸困难程度，形成恶性循环。
1.2 局限性或广泛性脑水肿
因创伤后可引起脑血管放射性痉挛后扩张，导致颅内瘀血，发生脑循环障碍，脑脊液产生和吸收障碍，以及血管屏障能力减弱，使颅内压增高[3]。
1.3酸碱平衡紊乱
颅脑损伤病人由于大量的呕吐、误吸造成呼吸道梗阻，使肺通气、换气功能障碍，加上早期限制水钠的摄入，脱水剂的应用，使酸碱平衡紊乱，当PaCO 2 >6kPa时使血管扩张，脑血流量增多，导致颅内压升高。
1.4脑干受压
颅脑损伤急性期，颅内出血、血肿形成，使脑干受压，表现为去大脑强直，病人烦躁不安，而躁动又加重脑出血和脑水肿，使颅内压进一步升高。
2预防和护理
2.1一般护理
2.1.1床头抬高15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2.1.2保持呼吸道通畅，持续或间断给氧降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。
2.1.3避免剧烈咳嗽和用力排便，不能进食者成人每日补液量控制在1500~2000ml,每日尿量不少于600ml，神志清醒着给予普食但适当限盐。
2.1.4及时给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。
2.1.5加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。
病人躁动不安时，要查明原因，对症处理，勿轻率给予镇静剂[2]。
2.1.6昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅压增高；妊娠后出现颅内压增高应立即终止妊娠，严密观察病情变化。
2.2药物治疗的护理
2.2.1 脱水治疗
最常用的高渗性脱水剂是20%甘露醇，成人每次250ml，15~30分钟内滴完，每日2~4次，滴注后10~20分钟颅内压开始下降，约维持4~6小时，可重复使用。
通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，起到降低颅内压的作用。
若同时使用利尿剂，降颅内压效果更好。
脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠正利
尿剂引起的电解质紊乱。
停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。
2.2.2激素治疗
应用肾上腺皮质激素，主要通过改善血-脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。
常用地塞米松5~10mg，每日1~2次静脉或肌内注射；或氢化可的松100mg静脉注射，每日1~2次。
在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。
2.3呼吸道的护理
2.3.1保持呼吸道通畅颅脑损伤病人通过充分给氧后，病人的呼吸困难、缺氧症状得不到改善或患者排痰困难，应配合医师及早行气管切开术，及时清除呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻，使胸内压和颅内压下降，并减少呼吸道死腔，增加有效气体交换，改善呼吸状态和脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。
如患者呼吸减弱、潮气量不足，应使用呼吸机辅助呼吸。
2.3.2预防呼吸道感染口腔护理每日2次，雾化吸入每日2～3次，翻身、拍背2～3h一次，翻身动作要轻稳。
气管切开患者每日更换气管切开处敷料，保持敷料干燥、清洁，气管内套管每4h消毒一次，气管内滴用20ml生理盐水加沐舒坦15mg，每小时2ml，气管套外口用单层无菌生理盐水纱布覆盖。
吸痰时严格遵守无菌操作，先吸气管内分泌物，再吸口鼻分泌物，每次吸引不超过15s，勿使患者咳嗽过剧而增加颅内压。
2.4亚低温疗法
调整室内温度在10℃～20℃，头部用冰枕或戴冰帽，体表降温，颈、腋下、腹股沟等大动脉处冷敷或遵医嘱给予人工冬眠，使患者的肛温维持在32℃～35℃[4]，可降低脑细胞的氧耗量及代谢率，提高对氧的耐受性，降低脑血流量，减轻脑水肿，还可保护中枢神经系统，减轻反应性高热。
2.5心理护理
对颅内压增高所致的病人需要加强心理教育，帮助其认识疾病的有关知识，告诉患者配合治疗，并注意做好家庭，和其他周围人的工作，帮助他们对待病人的病态行为，妥善化解病人困难而紧张的人际关系，要注意运用支持性心里护理的基本技术，尊重病人，关怀病人，并加强沟通，帮助病人了解疾病的性质，解除顾虑，详细了解病人以及家属和朋友等情况，以便建立良好的人际关系与解决实际问题，促进早日恢复健康。
2.6健康教育
2.6.1病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效；或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。
2.6.2颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。
2.6.3指导病人学习康复的知识和技能，对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。
3 脑疝
3.1 定义
颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理腔隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压或移位，出现严重的临床症状和体征。
3.2 处理原则
3.2.1关键在于及时发现和处理：密切观察病情变化是至关重要的，一旦发现应立即给予脱水治疗以缓解病情，争取抢救时间。
确诊后尽快手术，去除病因。
3.2.2 若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过相应手术降低颅内压，治疗脑疝。
如脑脊液分流术、侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等姑息性手术降低颅内压。
3.3急救护理
3.3.1快速静脉输入20%甘露醇200~500ml、地塞米松10mg，降低颅内压，并观察效果。
3.3.1保持呼吸道通畅，给氧，吸痰。
3.3.3准备气管插管盘和呼吸机，对呼吸功能障碍者进行人工辅助呼吸。
3.3.4密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。
3.3.5 紧急做好术前特殊检查及术前准备。
4 小结
颅内压增高会导致脑疝引起呼吸，呼吸衰竭，甚至造成病人死亡。
尤其重型与中型颅脑损伤患者,常伴急性颅内压增高或逐渐出现的颅内压增高症状,病情发展可导致脑血液循环障碍,脑受压、脑移位,甚至脑疝形成,危及生命[5]。
密切观察病情,可为治疗颅内压增高引起的病情变化争取时间[6]。
根据病因，颅内压增高分为弥漫性颅内压增高和局灶性颅内压增高；根据病变发展的快慢，分为急性颅内压增高、亚急性颅内压增高和慢性颅内压增高。
颅内压增高的病人必须进行密切的观察和护理，做好预防并发症的护理措施，进行对症治疗，并且要在药物治疗、心理护理、饮食护理、伤口护理等多方面进行护理。
脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。
参考文献
[1]滕良珠，孙为群.颅脑损伤诊疗手册[J].山东科学技术出版社，2000，53.
[2] 党世明.外科护理学[J].人民卫生出版社，2004，166，167.
[3 王益锵，李希.急危重症抢救与护理[J].山西科技出版社，1992，254
[4]江基尧，牛诚.颅脑创伤临床救治指南[M].第二军医大学出版社，2002，102.
[5]徐晓雨，陈辉.护理干预对颅脑创伤患者颅内压的影响[J].护士进修杂志，2013年08期
[6] 阴晓钰，重型颅脑损伤患者的观察及护理78例分析[J].河南外科学杂志，2010年01期。