Consider best investigated agent or greatest reduction of 20 stroke
Consider agent with a positive effect in ACS Consider agent / dose with few reported GI effects Consider agent with the lowest reported incidence of GI bleed Consider agent least dependent on renal function Consider agents with no/little metabolism via CYP system Consider once daily formulation for adherence
荟萃分析： VKA显著降低冠心病患者心血管事件风险
OR=0.58 (95%CI 0.52-0.64)
30.3
相对风险 降低
40.0 心血管死亡+心梗+卒中发生率（%）
30.0
42%
20.3
20.0
P<0.00001
10.0
0.0 阿司匹林 VKA+阿司匹林
荟萃分析：纳入13项研究、共包括8140例患者，所有研究至少治疗3个月，评估高强度(INR>2.8)VKA联合阿司匹林 与单纯阿司匹林(对照组)对主要心血管事件(心血管死亡、心梗和卒中)的影响
Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14.
对于房颤合并CAD患者， 抗凝治疗与抗血小板治疗应双管齐下
房颤 冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
1. 2. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000;102(6):624-9.
冠心病患者合并房颤显著增加死亡风险
稳定性CAD合并AF 显著增加死亡风险95%
2.00
经校正的长期死亡HR#
ACS合并AF 显著增加死亡风险95%
2.00
经校正的长期死亡HR#
相对风险 增加
1.95*
1.50
95%
相对风险 增加
1.95*
1.50
95%
1.00
1.0 (参照)
1.00
1.0 (参照)
房颤患者特征
CAD, previous MI or highrisk for ACS/MI GI upset / disorders / dyspepsia Previous GI bleeding or high-risk Chronic kidney disease Renal impairment
*
1、2014-ESC/EHRA – 房颤合并ACS 或 PCI的抗栓治疗专家共识 2、2015-EHRA-NOAC在房颤患者中的临床应用指南 3、2016-ESC-房颤管理指南 5、2015-中国房颤治疗建议
小结

国内外研究均显示，房颤患者合并冠心病比例高达40%左右，而老年冠 心病患者合并房颤比例高达20%左右；
Anand SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4 Suppl S):62S-69S.
Ⅱa因子抑制剂 vs VKA：显著增加冠脉事件风险
VTE-P/VTE-T汇总： 希美加群较VKA显著增加冠脉事件风险
1.00 冠脉不良事件发生率（%） 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00

房颤合并冠心病死亡和卒中风险翻倍； 国内外指南一致推荐：抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终。

目录
抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终
如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案
拜瑞妥®在AF合并CAD中的临床应用
NOAC的临床选择建议
High risk of bleeding, e.g. HAS-BLED 3 High risk of ischemic stroke, low bleeding risk Previous stroke (secondary prevention) Consider agent / dose with the lowest incidence of bleeding Consider agent / dose with the best reduction of ischemic stroke Apixaban Dabigatran 110 Edoxaban Dabigatran 150 Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
老年冠心病患者合并房颤比例高
中国≥60岁的冠
20.9%
心病患者中合并 房颤的比例为
20.9%
79.1%
房颤
非房颤
纳入中国人民解放军总医院老年心内科1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估中国老年 冠心病患者中房颤、CKD与死亡率的相关性
Fu S, et al. Clin Interv Aging. 2014;9:301-8.
Verheugt FW, et al. Lancet. 2015;386(9990):303-10.
ACCP 10指南：达比加群较VKA增加冠脉事件， 伴有冠心病患者应优选Xa因子抑制剂
对于合并冠心病的 VTE患者，唯独IIa 因子没有得到推荐
Coronary artery events appear to occur more often with dabigatran than with VKA. This has not been seen with the other NOACs, and they have demonstrated efficacy for coronary artery disease ……
患者特性 ≥80岁 药物 达比加群 110mg 阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班 卒中史 既往消化道出血 高卒中风险，低出血率 阿哌沙班，利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 150mg 达比加群 110mg，阿哌沙班， 依度沙班 利伐沙班 无安全性问题 利伐沙班较华法林减少卒中复发最多，但 其纳入既往卒中患者人数也最多 与华法林相比，唯一可减少消化道出血的 NOAC 达比加群150m可最大量降低缺血性卒中 注意事项 达比加群150mg与患者出血相关
与VKA相比，达比加群
冠脉事件发生较多。而其
他NOACs则不同，对于 冠状动脉疾病具有确证的
疗效……
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
为什么指南/专家建议推荐优选利伐沙班？
Ⅱa因子抑制剂 vs VKA？
Xa因子抑制剂 vs VKA？
Xa因子抑制剂 vs Ⅱa因子抑制剂？
Patient preference for dosing
Savelieva I and Camm AJ. Clin Cardiol. 2014 Jan;37(1):32-47
* All of these “pointers” are debatabl
LANCET专家建议： 对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班
RE-LY研究： 达比加群150mg较VKA显著增加心梗风险
38%
P=0.01183
1.00 0.80 心梗发生率（%） 0.60 0.40 0.20 0.00
P=0.048
RR=1.38， 95%CI（1-1.91）
0.70
0.74 0.53
0.16
希美加群
华法林
达比加群150mg
华法林
FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希 美加群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例 患者，评估两组对心脏不良事件的影响
Rivaroxaban
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Apixaban
Apixaban 2.5 Rivaroxaban 15 Edoxaban 30
Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Edoxaban
Concomitant CYP inhibition.
国内外指南一致推荐： 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终
月
房颤+ 稳定性CAD
0
1
2
3
6
12
终身
抗凝 抗凝
单一抗板（氯吡咯雷）
房颤+ ACS(无P板
1种抗血小板药物*
房颤+ 急诊PCI
抗凝
双联抗板# 1种抗血小板药物&
* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间 # 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间 & 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间
房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案
目
录
抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终
如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案
利伐沙班在AF合并CAD中的临床应用
国内外研究均显示： 房颤患者合并冠心病比例高
60.0% 50.0% 合并冠心病比例（%） 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 中国房颤注册研究 (n=2016) 欧洲房颤注册研究 (n=3049) 美国房颤注册研究 (n=429417)
1.
RE-LY研究是一项随机对照、非劣效性研究，纳入18113例 房颤患者，随机分为达比加群110mg bid、150mg bid及 华法林组，中位随访2年，主要终点为卒中或系统性栓塞