硝酸酯类的药理作用
1. 细胞作用机制 硝酸酯类药物是重要的 NO 外源性供 体。正常内皮细胞可产生 NO，当内 皮损伤失去完整性时，无法产生充足 的 NO，从而引起血管痉挛、狭窄， 故而需要硝酸酯类药物外源性补充 NO。
硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位
2. 剂量 - 血管效应关系 硝酸酯类药物的舒张血管作用具有剂量依赖性。 （1）小剂量：扩张大的容量血管（静脉），LVEDP 下 降 回心血量下降、心室容积下降、左心室灌注压和收缩压 下降、心室壁张力下降（心肌耗氧量的决定因素）、心 肌前负荷下降。 （2）中剂量：扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张，心外膜 下的冠脉扩张后有利于血液向缺血区的流动，增加灌注 与供氧。 扩张侧枝血管，有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区。
硝酸酯常见的不良反应与禁忌 硝酸酯类药物最常见的不良反应为头痛，发生率约 20%～30%，与剂量有关，多为轻到中度，长期使 用（5～7 天后）可逐渐消失。需要注意的是，头痛
消失并不意味着抗心绞痛作用消失。头痛持续不缓 解的患者应停止使用。 其他不良反应：低血压（血容量不足时慎用）、眼 压升高等。 硝酸酯的禁忌证：肥厚性梗阻型心肌病、重度主动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已使用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
硝酸酯类药物在心血管 疾病中的应用
硝酸酯类药物应用于临床已经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，仍然 在心血管疾病用药中占据着重要的地位。
但目前硝酸酯类药物在临床使用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、适应证的把握等。
（2）心力衰竭 ●急性心力衰竭 心衰时静脉使用硝酸酯注意事项： 硝普钠易引起「窃血现象」不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者， 可用于高血压伴心衰的患者； 慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭 β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充 血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 （3）高血压危象和围手术期高血压
总
结
1. 硝酸酯类药物应用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一； 2. 不同的硝酸酯制剂在药代动力学、制剂特点、药 物相互作用、不良反应等方面存在不同； 3. 科学应用硝酸酯类药物是关键。
（2）偏心释放制剂：一天一次缓释长效 ISMN 起效迅速（0.5～1 h）； 峰浓度持续 4～6 h，有效浓度维持 12～14 h，有 效覆盖心绞痛高发时段； 低于治疗浓度时间 10～12 h，有效避免耐药性； 谷浓度非零状态，有效避免反跳性心绞痛； 可以掰开服用，剂量调整更方便； 血浆浓度不受食物的影响。

3）大剂量：阻力小动脉扩张，血压下降
心脏后负荷下降、心肌氧需求量进一步下降。 3. 抗动脉粥样硬化作用
4. 抗栓作用 NO 抗血小板聚集和抗血栓形成的机制与其扩 血管作用相似，主要激活血小板的 sGC，催 化 cGMP 增加，改变纤维蛋白原与血小板表 面结合。
硝酸酯类药物的分类及特点 硝酸甘油（NTG）：三硝基化合物，口服生物利用度极低，仅用 于舌下含服、透皮贴剂、喷雾制剂和静脉注射。
1. 口服硝酸酯的患者出现下列情况时，可能已经发生 耐药： 尽管病人遵从治疗，但硝酸酯的剂量仍需要增加； 病人再三请求效果更好或药力更强的硝酸酯治疗； 运动耐量降低能显示出其失败。
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 （1）偏心给药： ISDN 普通片（作用时间 4～5 h）：10～40 mg tid 或 qid
二硝酸异山梨酯（ISDN）：最佳给药途径为静脉注射，口服生物
利用度很低，不推荐口服使用。 单硝酸异山梨酯（ISMN）：最佳给药途径为口服，口服与静脉注
射的生物利用度均为 100%，且口服起效时间快于静脉注射，故
5- 单硝酸异山梨酯的静脉注射剂为不合理剂型。 亚硝酸异戊酯、戊四硝酯：现已很少使用。
硝酸酯类的耐药性 是指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应迅 速减弱乃至消失的现象。出现耐受后，轻者必须增加 剂量，重者即使增加用量也无法达到满意疗效。
2. 权威指南推荐 2006 ESC 稳定性心绞痛诊疗指南——β受体阻滞剂不能




耐受或者疗效较差时，尝试 CCB 或长效硝酸酯（I）； 2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南——稳定性冠 状动脉疾病药物治疗：长效硝酸酯（II，a）； 2006 AHA/ACC 慢性稳定性心绞痛治疗指南——长效硝 酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可增加 运动耐量； 2016/2012 ESC 急慢性心衰指南——口服长效硝酸酯类 药物可联合β受体阻滞剂等用于心绞痛持续发作的治疗（ II，a）； 2014 CCS 稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南——当 患者不能耐受或禁忌β受体阻滞剂和 / 或长效 CCB 时， 或经过上述药物充分治疗症状控制不满意时，建议加用 长效硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用
1. 临床治疗三大适应证 （1）冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征 控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需持续静脉应用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛
●无症状性心肌缺血
易被忽视，需要临床医生加强关注和重视，早期及时干预以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的应用 CABG 围术期易发生心肌缺血及高血压，可使用静脉硝酸酯控制高血压，缓解 心肌缺血； PCI 中冠状动脉注射硝酸酯：缓解术中的冠状动脉痉挛、缓解心肌缺血、鉴别 冠状动脉狭窄的性质。