单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶
戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
5-ISMN
生物利用度
20-25%
100%
2-6 h
80 -120 qd 60-90
10-14 h
20 bid
30-60
3-6 h
60 -120 qd
60-90
10-14 h
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
- 急性冠脉综合征（ACS）
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
J Am Coll Cardiol, 2019; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
- Richard L Mueller, M.D
《Cardiovascular Drug Therapy》
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗 指南
2019-2019-2019
ACC/AHA/ESC/中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会
AHA/ACC的慢性指稳南定性心绞痛治疗
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉
AHA/ACC Guidelines
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%.
GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统计 学意义
但是： 对照组硝酸酯60% 频繁给药 观察时间5周
硝酸酯药物的规范化应用
报告提纲
硝酸酯类药物的药理学特性简介 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位 长效硝酸酯药物依姆多的治疗优势 临床使用应注意的问题
硝酸酯类药物的药理学特性 简介
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
- 稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 5min 0.4mg
然后评估静脉用药的必要性
5min0.4mg
- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以静脉治疗
起始剂量：5-10g /min(非吸附性输液器)； 25g /min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）最大剂量：
半衰期
30-60 min
4-5 h
活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMNΒιβλιοθήκη 无血浆水平低
高
剂型
IV, SL, oral, SR, ointment, spray# oral, SR # 美国只有口服剂舌下含服剂型
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
直至症状减轻或MBP下降达10%（血压正常）或30%（高血压），但 SBP不应低于90mmHg，或者下降幅度不超过30mmHg
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：
- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗， 但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B） - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B） - 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于 确定（II-b） - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
常见硝酸酯类药物的药理学特性
药物名称 舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR
常用剂量(mg) 起效时间(min) 药效维持时间
0.3-0.6
2-5
20-30 min
2.5-10.0
5-20
45-120 min
10 - 60 bid, tid 15-45