急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。

“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。

“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。

定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。

“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。

而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。

“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。

“2023 ESC STEMI指南”不推举常规使用延迟支架植入〔III,B〕。

国内外指南均不推举常规血栓抽吸〔III，A〕；“2023中国 PCI 指南”仅推举直接 PCI 时对经选择的患者〔如血栓负荷重、支架内血栓〕承受手动或机械血栓抽吸〔IIb，C〕。

关于开通非 IRA 的推举：对于血流淌力学稳定的患者推举在开通 IRA 时同期或住院期间择期开通非IRA〔IIa，A〕，对于合并心原性休克的患者建议同期完全血运重建〔IIa，C〕。

3.主动脉球囊反博〔IABP〕推举对 STEMI 合并心原性休克患者，不推举常规应用 IABP〔III，B〕，但对药物治疗后血液动力学仍不能快速稳定的心原性休克患者〔IIa，B〕，或合并机械性并发症发生血流淌力学不稳定时可置入IABP支持〔IIa，C〕。

4.抗血小板治疗策略STEMI 急性期推举阿司匹林联合一种P2Y12 受体拮抗剂的双联抗血小板治疗〔DAPT〕〔I，A〕，无禁忌症时首选替格瑞洛或普拉格雷〔I，A〕，上述药物不行获得时可以选择氯吡格雷，且氯吡格雷的负荷剂量推举 600mg〔I，B〕；对于没有承受 P2Y12 受体拮抗剂的患者，可以考虑应用坎格瑞诺〔Cangrelor)〔IIb，A〕；发生无复流或血栓并发症时考虑使用血小板 IIb/IIIa 受体拮抗剂〔GPI〕〔IIa，C〕。

STEMI 急性期后推举常规 DAPT 12 个月〔I，A〕；“2023中国 PCI 指南”推举对缺血高风险、出血低风险的患者，可考虑 DAPT 治疗＞1 年；“2023 ESC STEMI 指南”推举对于可耐受 DAPT、无出血并发症的高缺血风险患者，在常规 DAPT 1 年后联合阿司匹林和替格瑞洛 60mg、2 次/天，服用时间延长至 3 年〔IIb，B〕；对于低出血风险的近期 STEMI 患者在服用阿司匹林和氯吡格雷时，可考虑联合低剂量利伐沙班 2.5mg、2 次/天〔IIb，B〕；不推举替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝药物的三联抗栓治疗〔III，C〕。

5.急诊 PCI 时抗凝治疗策略国内外指南均推举全部患者在直接 PCI 时除了抗血小板治疗外，需进展抗凝治疗〔I，C〕；PCI术中常规肝素抗凝的推举级别为〔I，C〕；PCI 术中可以考虑静脉注射依诺肝素抗凝，对于此，“2023 中国 PCI 指南”推举级别为〔IIa，B〕，“2023 ESC STEMI 指南”推举级别为〔IIa, A〕；PCI 术中可以使用比伐芦丁抗凝，“2023中国 PCI 指南”推举级别为〔I，A〕，“2023 ESC STEMI 指南”推举级别为〔IIa，A〕；对于有肝素引起血小板削减症的患者，推举比伐芦定抗凝〔I，C〕。

“2023 ESC STEMI 指南”不推举直接 PCI 时使用磺达肝癸钠抗凝〔III，B〕。

6.吸氧和缓解病症策略国内外指南均降低了吸氧治疗的推举级别，对低氧血症〔SaO2＜90％或PaO2＜60mmHg〕的患者，吸氧的推举级别为〔I，C〕，对于 SaO2≥90％的患者，不推举常规吸氧〔III，B〕。

“2023ESC STEMI 指南”推举滴定式静脉注射鸦片类药物止痛治疗〔IIa，C〕，对格外焦虑的患者，应当考虑轻度冷静〔通常用苯二氮卓类〕〔IIa，C〕。

7.心电图诊断相关推举“2023 ESC STEMI 指南”推举了用于提高完全性左束支传导阻滞〔LBBB〕患者 STEMI 诊断准确性的标准：1〕同时存在 ST 段抬高≥1mm和高耸 QRS 波；2〕V1－3 导联 ST 段压低≥1mm；3〕ST 段抬高≥5mm而 QRS 波负向；右室起搏消灭 LBBB 时上述标准也适用，但缺乏特异性。

完全性右束支传导阻滞可能混淆 STEMI 诊断；有缺血病症考虑急诊 CAG 时左、右束支阻滞的重要性等同。

心电图仅表现为 V1－3 导联 ST 段压低≥0.5mm，V7－9 导联 ST 段抬高≥0.5mm 定义为孤立的后壁心肌梗死；至少 8 个导联 ST 段压低≥1mm，aVR 导联和/或 V1 导联 ST 段抬高考虑为左主干闭塞、等同左主干闭塞或严峻三支血管缺血。

对可疑缺血病症提示心肌梗死但无 ST 段抬高的患者有以下表现时推进展急诊 PCI 治疗〔I，C〕：1〕血流淌力学不稳定或心原性休克；2〕反复或进展性胸痛且药物保守治疗无效；3〕危及生命的心律失常或心脏骤停；4〕消灭机械并发症；5〕急性心力衰竭；6〕反复发生 ST 段或 T 波转变，尤其是连续性 ST 段抬高。

病症完全缓解或ST 段自发、或服用硝酸甘油后恢复正常〔无 ST 段抬高为前提〕推举早期血管造影〔24 小时内〕〔I，C〕。

8.其他更对于STEMI患者，在使用了最大耐受剂量的他汀类药物治疗根底上，假设低密度脂蛋白胆固醇〔LDL＞1.8mmol/L，推举联合使用其它类型降酯药物；对于年龄大于 75 岁的患者，使用 TNK－tPA 溶栓治疗时，TNK －tPA的剂量减半；推举应用复方制剂〔如联合阿司匹林、他汀、ACEI的复合片剂〕以增加患者依从性。

指南还推举加强住院期间和出院时的治理，强调质量指标监控，重视CCU 建设〔I，C〕。

“2023ESC STEMI 指南”推举低危患者假设已安排了合理的早期康复和随访打算，可考虑早期出院〔48～72 小时内〕〔IIa，A〕；增了心肌梗死伴非堵塞性冠状动脉〔MINOCA〕章节，有 AMI 病症的患者应依据 CAG 马上做出 MINOCA 诊断，相关标准如下：1〕AMI 全球诊断标准；2〕血管造影示可能的 IRA 区域无狭窄≥50％病变时可定义非堵塞性冠状动脉； 3〕无其他临床疾病可解释患者的急性病症。

诊断流程如下：二、NSTE－ACS 指南更“2023中国 PCI 指南”和“NSTE－ACS 诊断和治疗指南〔2023〕”均推举早期诊断和依据危急分层的早期侵入性策略。

1.早期诊断“2023中国 PCI 指南”建议在无心电图 ST 段抬高的状况下，推举高敏肌钙蛋白〔hs－cTn 〕检测作为早期诊断工具，并在 60 分钟内猎取检测结果〔I，A〕，依据即刻和 1 h hs－cTn 水平快速诊断或排解 NSTEMI。

“2023中国 NSTE－ACS 指南”推举首次医疗接触后 10 分钟内应进展 12 导联心电图检查，假设患者病症复发或诊断不明确，应复查心电图〔I，B〕，必要时进展 18 导联心电图检查〔I，C〕。

在有条件检测 hs－cTn 时，建议在 0 和 3 h 实施快速诊断和排解的 hs－cTn 检测流程以指导治疗策略的选择〔I，B〕。

2.风险评估及再灌注策略推举全球急性冠状动脉大事注册〔GRACE〕预后评分进展缺血危急分层；推举早期风险评估，依据风险程度选择紧急〔2h以内〕、早期〔24h 以内〕和延迟〔72h 以内〕3 种血运重建策略〔包括 PCI 和 CABG〕。

3.药物治疗1〕一般药物治疗：缓解心肌缺血药物推举使用硝酸酯类〔I，C〕、β受体阻滞剂早期〔24 小时内〕〔I，B〕，长效钙拮抗剂作为β受体阻滞剂的备选或联合使用〔I，B〕；可疑或证明血管痉挛性心绞痛的患者，推举长效钙拮抗剂和硝酸酯联合应用，避开使用β受体阻滞剂〔IIa，B〕；推举尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的患者〔I，C〕。

无禁忌症时早期开头并长期应用ACEI/ARB治疗，特别是对于合并心衰、糖尿病和肾功能不全的患者〔I，A〕。

调脂治疗推举：应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持〔I，A〕，但不建议 PCI 术前使用负荷高剂量他汀；对已承受中等剂量他汀治疗但LDL－C仍≥1.8mmol/L 的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL－C〔IIa，B〕；2〕抗血小板治疗：推举联合阿司匹林和 P2Y12 受体拮抗剂的 DAPT 治疗至少 12 个月〔I，A〕，包括替格瑞洛〔180mg 负荷剂量，90mg、2 次/天维持〕或氯吡格雷〔负荷剂量 300～600 mg，75 mg／天维持)〔I，B〕。

不推举常规血小板功能检测和基因检测指导抗血小板药物治疗。

DES 置人后承受 DAPT 且伴有出血高风险〔如承受 OAC 治疗〕、严峻出血并发症高风险〔如重大颅内手术〕或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗 6 个月后停用是合理的〔IIb，C〕。

在高危〔cTn 上升、合并糖尿病等〕或血栓并发症患者 PCI 过程中考虑使用GPI〔IIa，C〕，但不建议早期常规使用 GPI〔III，A〕。

3〕抗凝治疗：急性期推举 PCI 时常规肝素抗凝治疗〔I，B〕，可以考虑依诺肝素抗凝〔IIa，B〕；但不建议一般肝素和依诺肝素穿插使用〔III，B〕；PCI 术前使用磺达肝癸钠〔2.5mg/天皮下注射〕抗凝治疗的药效和安全性最好〔I，B〕，但正在承受磺达肝癸钠治疗的患者PCI时需使用肝素抗凝治疗。