风湿性心脏瓣膜病考纲要求（两个瓣膜，两种情况）（打不开、关不严）二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全测试方向：①各种瓣膜病较特征临床表现②杂音特点（两步法攻克杂音问题）杂音专题彻底攻克心脏杂音☆ 为何产生杂音☆ 两步法原理，分步详解☆ 两步法实战训练朝辞白帝彩云间千里江陵一日还两岸猿声啼不住轻舟已过万重山瓣膜狭窄→流速过快瓣膜状态——开放瓣膜关闭不全→流动方向不同→湍流瓣膜状态——关闭两步法解决杂音问题二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音空间的对应（听诊部位——瓣膜）时间的对应（心脏时态——瓣膜状态）两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系步骤一：空间的对应（听诊部位——瓣膜）二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音进一步阐明两步法【DR.SHAO原创】两步法口诀：一定瓣膜位置，二定瓣膜开关二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音步骤1：定瓣膜位置二尖瓣：心尖部肺动脉瓣：胸骨左缘2肋主动脉瓣：胸骨右缘2肋胸骨左缘3肋三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置步骤2：定瓣膜开关经典例题（一定瓣膜位置，二定瓣膜开关）【1～4小题共用备选答案】A.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音B.胸骨右缘第二肋间舒张期杂音C.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音D.胸骨左缘第二肋间舒张期杂音E.心尖部收缩期杂音F.心尖部舒张期杂音问题：1.主动脉瓣狭窄[答疑编号700372070101：针对该题提问]【正确答案】A2.主动脉瓣关闭不全[答疑编号700372070102：针对该题提问]【正确答案】B3.二尖瓣狭窄[答疑编号700372070103：针对该题提问]【正确答案】F4.二尖瓣关闭不全[答疑编号700372070104：针对该题提问]【正确答案】E男性，15岁。
心悸气短5年，近2年加重。
查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为A.风心病，二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.室间隔缺损[答疑编号700372070105：针对该题提问]【正确答案】D男性。
25岁。
心悸气短6年。
近2周症状加重，伴下肢浮肿。
查体：心界向两侧扩大，心尖部有隆隆样晚期杂音及收缩期3／6级吹风样杂音。
胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。
血压145／50mmHg。
最可能是A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全D.二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全E.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全[答疑编号700372070106：针对该题提问]【正确答案】E二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约4～6cm2瓣口面积＜1.5cm2时就有血流动力学障碍。
轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2病因（1）风湿热（最常见，占25%），2/3为女性。
（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。
（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。
二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大症状：当二尖瓣中度狭窄，1.0cm2＜瓣口面积＜1.5cm2时，才会导致严重的血流动力学变化，引起明显的症状。
呼吸困难是最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量下降，最终静息时也出现呼吸困难。
咯血可表现为不同形式，大咯血、痰中带血或粉红色泡沫痰。
体征：1.心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。
其次，可听到第一心音亢开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham-Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。
左房、肺动脉扩大心腰部饱满呈梨形心脏（二尖瓣狭窄）梨形心左房大，肺动脉段增大↓梨形心（二尖瓣狭窄）梨形心脏见于A.主动脉瓣狭窄B.二尖瓣狭窄C.肺动脉瓣狭窄D.三尖瓣狭窄E.动脉导管未闭[答疑编号700372070201：针对该题提问]【正确答案】BGrahamSteell杂音:（记忆窍门：二哥）二尖瓣狭窄——肺动脉高压——-肺动脉扩大——肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘尖瓣区传导，吸气时增强。
Austin-Flint杂音（二尖瓣相对狭窄）（记忆窍门：主观啊）在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。
心尖区舒张期隆隆样杂音。
动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间连续性杂音主动脉压＞肺动脉【1～4小题共用备选答案】A.肝脏收缩期搏动B.Graham-Steell杂音C.Austin-Flint杂音D.收缩中、晚期喀喇音E.胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音1.动脉导管未闭[答疑编号700372070202：针对该题提问]【正确答案】E2.梅毒性心脏病[答疑编号700372070203：针对该题提问]【正确答案】C3.二尖瓣狭窄[答疑编号700372070204：针对该题提问]【正确答案】B4.二尖瓣脱垂[答疑编号700372070205：针对该题提问]【正确答案】D注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全2.全身体征：①二尖瓣面容②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿。
右心衰临床表现实验室与器械检查超声心动图检查（最敏感、最可靠）1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。
（二尖瓣狭窄——房颤——血栓）心超：M型“城墙样”改变M型“城墙样”改变二尖瓣狭窄左房、左心耳血栓二尖瓣狭窄程度的分级注：根据以上三个指标中的一项即可决定二尖瓣狭窄的严重程度心电图左房大→P增宽重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ＞0.12s伴切迹肺性P波：肺心病——右房大，P波高尖二尖瓣P波：二狭——左房大，P波宽大肺心病——右房大二狭——左房大右房大P变高左房大P变宽左房大右房大小结：二尖瓣型P波与肺性P波右房大：肺性P——P高左房大：二尖瓣P——P宽记忆：肺在高处胸片左房大，肺动脉段增大↓梨形心（二尖瓣狭窄）诊断与鉴别诊断诊断要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2.左心房扩大（X线或心电图）3.超声心动图可确诊并发症心房纤颤：相对早出现血栓栓塞感染性心内膜炎治疗1.药物治疗（1）一般药物治疗：预防风湿热。
感染性心内膜炎虽少见，但仍需进行合理预防。
中、重度二尖瓣狭窄避免剧烈体力活动。
存在肺淤血时应限制钠盐摄入，可间断使用利尿剂。
（2）房颤的治疗：急性发作可予包括静脉洋地黄、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂减慢心室率。
必要时也可用药物和直流电复律，出现血流动力学不稳定的临床表现时，应在使用静脉肝素后紧急电复律对反复发作的房颤，可使用ⅠC类或Ⅲ类抗心律失常药物预防复发。
对阵发或持续房颤，如无禁忌证应该长期口服华法林抗凝治疗。
（3）预防体循环栓塞：以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗：合并各类（阵发、持续或永久）房颤、既塞史（即使为窦律者）、或合并左心房血栓。
2.经皮球囊瓣膜成形主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。
（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:①NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级；②伴高压。
（2）禁忌证：①左心房血栓形成；②同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；③瓣膜形态不适合成形术者；二尖瓣狭窄。
3.外科治疗外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。
如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。
（1）适应证：有症状的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者如存在下列情况之一，应考虑外疗：①合并中、重度二尖瓣关闭不全；②尽管抗凝治疗，但仍有左心房血栓形成；③瓣膜改变不适合行成形术无法开展经皮球囊瓣膜成形术。
（2）禁忌证：轻度二尖瓣狭窄。
二尖瓣关闭不全一、病因任何损害二尖瓣结构（瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌）的因素，均可导致二尖瓣关闭不全。
风湿性心脏病和二尖瓣的黏液样变性是二尖瓣关闭不全最常见的病因二尖瓣脱垂可并发二尖瓣关闭不全。
瓣环，瓣叶，腱索，乳头肌（一）瓣叶1.风湿性损害最为常见2.二尖瓣脱垂3.感染性心内膜炎破坏瓣叶4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂（二）瓣环扩大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2.二尖瓣环退行性变和钙化（三）腱索先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）（四）乳头肌AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）二尖瓣关闭不全病因二、病理生理大左房，左室扩大收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大三、临床表现（一）症状1.轻度慢性二尖瓣关闭不全患者可终身无症状，至疾病晚期，才出现临床症状，表现为容易疲劳、软弱无心悸、劳累后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。
2.急性二尖瓣关闭不全，特别是重度腱索或乳头肌断裂时,由于左心房顺应性差，左心房压和肺血管阻力加，常表现为急性肺水肿。
肺动脉压力明显增加时，可出现右心衰，表现为肝大、腹胀、水肿等。
（二）体征：视诊：心尖搏动向左下移位（本质：左室大）触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音区向左下扩大听诊：1.心音：S1减弱2.杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导四、辅助检查超声心动图诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法。
二尖瓣脱垂的超声心动图诊断标准是：在胸骨旁长轴切面和其他切面，二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2二尖瓣关闭不全①左房、左室增大②二尖瓣关闭裂隙五、并发症①心房颤动；②感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见；③体循环栓塞；④心力衰竭在急性者早期出现，慢性者仅在晚期发生；⑤二尖瓣脱垂的并发症为：感染性心内膜炎、脑血管栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭和心力衰竭。
六、治疗1.内科治疗：主要用于代偿的慢性二尖瓣关闭不全，以及对症治疗。