病人自带药品家庭输液、注射知情同意书

姓名：性别：年龄：住址：联系电话：

诊断：药品来源：药品名称：

您好！根据您的请求，您要求我中心在您的家中进行自带药品（输液□、皮下注射□、肌肉注射□）治疗，医生难以辨认药品真假，且对自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我中心不接受在家庭输液、注射自带药品，根据国家家庭医生服务相关要求、规定及考虑到方便患者的治疗，对持有我市公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、抗癌药物、特殊要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我中心医护人员不承担医疗及法律责任。

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

如：1、反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、局部刺激，红肿，发热，感染等；7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生签名：年月日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人或家属签名：年月日

七里墩街道社区卫生服务中心