患者自动离院输液协议书

患者姓名：性别：年龄：

经医生诊断该患者患___________________________________，需行静脉输液治疗，按常规必须在我院留院输液。并且至少有一名家庭陪护人员在场的情况下给予输液.但患者要求回家输液，为避免有可能出现的意外或不幸，如①空气栓塞②循环负荷过重③静脉炎④药物毒副作用⑤输液反应⑥过敏反应⑦因个体差异导致不良后果的等。

以上情况已向患者及其家属说明，特签字为证，患者自签字之时起一切后果自负，护理人员及院方不承担任何责任。

患者签名:

患者家属（并注明与患者关系）签字：

输液护士签字:

草沟中心卫生院

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