但当左主干为次全闭塞时表现1 avl ，V4-V6压低伴avR V1抬高
一、ACS的心电图特点
1、不稳定型心绞痛

常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，固定性狭
窄超过50％～70％

静息时心电图：多正常 发作时心电图：

ST段水平或下斜下降； 有时仅表现为直立T波变为倒置； ST段水平下降同时伴有T 波倒置，为严重缺血表现 一过性异常Q 波

最大ST段压低出现在V4~V6导联者室间隔运动不协调： 前侧壁或室间隔心内膜下心肌梗死
2. 单纯ST段压低

单纯ST段（J点后0.08s）压低≥1mm，诊断AMI特异性 96.5％ 最大ST段压低出现在V2~V3导联：LCX闭塞（特异性96％， 敏感性70％） 胸前导联弥漫性ST段压低，且V4~V6导联压低最显著者： LAD次全闭塞，特别是伴T波直立者
导联ST段压低（阳性预测值62％，阴性预
测值78％）
所有ST段改变振幅之和≥18mm（敏感性90
％）
3. 右室梗死

心前区导联ST段抬高≥1mm，V1导联ST段抬高对诊断右 冠脉近段闭塞高度特异 7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1~V4导联，但ST段

抬高幅度由V1~V4逐渐下降

右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54％下壁梗死患者 V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93％）

单纯右室梗死少见，主要发生在右室肥厚患者
四、ST段压低的意义
许多急性心肌梗死患者心电图表现为“对
应性”ST段压低
机制：透壁心肌梗死的电活动在心室相反
方向的镜像反映
也可能是心内膜下心肌缺血或梗死
1. ST段压低伴ST段抬高

胸痛患者中，任何导联（aVR除外）ST段压低
≥4mm，诊断AMI特异性97％，敏感性20％
2、变异型心绞痛

由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心 绞痛

发作时ST段上升，严重时R波增高变宽，可出现心律失常， 特别是室性心律失常，发作后ST段恢复正常

冠脉痉挛严重程度不同，ST段改变不同，201Tl心肌灌注显
像证实：

ST段上升时——大片心肌灌注缺损 ST段下降时——边缘模糊的灌注缺损

AMI时，Ⅰ和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对
角支为罪犯血管

D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时 伴有Ⅲ和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低 Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管 多是第一钝缘支

2. 右冠状动脉闭塞

下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占80％～90％，其余为回 旋支闭塞 高度提示右冠脉闭塞：

冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要
s
左前降支供用：左前间壁，前侧壁和前壁
前间壁（V1-V3）
但V1-V3抬高也有是下壁合并大面积右室梗死，此时会有下壁和右室梗死图形
前侧壁：V5-V6抬或伴有1 avl抬高（前降支的对角支或左回旋支的钝缘支） 高侧壁：1 avl 抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的钝缘支) 广泛前壁：V1-V6和1 avl 普遍抬高（左主干或左前降支近端）
91%）

0.5≤ V3 / Ⅲ比值≤1.2 —— dRCA闭塞（敏感性84％， 特异性93%） V3 / Ⅲ比值>1.2 —— LCX闭塞（敏感性84％，特异性 95%）

右冠状动脉近段闭塞

下壁心肌梗死胸痛发作10小时内EKG记录到V4R导联
ST段抬高（敏感性100％，特异性87%)

V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞
右冠状动脉远段闭塞

下壁MI伴V1~V3导联ST段压低
3.回旋支闭塞

回旋支解剖变异很大，而且仅支配较小的心室面 积，回旋支闭塞时仅有不足半数患者标准12导联 心电图表现ST段抬高，最常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导
联，其次V5、V6和aVL导联

1/3表现单纯ST段压低，V1和V2导联ST段压低较
敏感




弥漫性ST段压低：左主干或三支病变
V4~V6 ST段压低伴T波倒置：LCX闭塞导致正后壁心肌梗 死的亚急性期或心肌耗氧量增加
3. aVR导联ST段改变的临床意义

aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部
镜像改变：左室侧壁导联（Ⅰ、aVL、V5和V6） 心肌缺血或梗死时，aVR导联出现镜像ST段改变 室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段 病变和三支病变
1mm；左（或右）束支传导阻滞中出现新的Q波

心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）
二、冠状动脉造影与心电图的相关性

急性心肌梗死患者中梗死相关动脉以前降支最常见（44%~56%），其 次是右冠状动脉（27%~39%）和回旋支（17%）

对5 800例冠脉造影分析，冠脉狭窄患者3 952例，冠脉病变7 350处，


非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界 区心动过速和室速）
五、急性心肌梗死心电图与 冠状动脉病变关系
（病例回顾）
1、前降支近端闭塞与心电 图改变
病例1
入院即刻
再次发作胸痛
介入治疗前
介入治疗后
病例2
2、前降支中段闭塞与心电 图改变
病例1
3、前降支远端闭塞与心电 图改变
急诊心电图



Ⅲ导联ST段抬高幅度超过Ⅱ导联
aVL导联ST段压低幅度超过Ⅰ导联

V1、V2导联不出现ST段压低——排除回旋支闭塞（预测 值>90％） V7-9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，可能LCX闭塞


V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比 （V3/ Ⅲ比值）

V3/ Ⅲ比值<0.5 —— pRCA闭塞（敏感性91％，特异性
1.3 V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞

V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血， 部分患者还受右冠状动脉圆锥支保护

AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺
乏圆锥支保护

V1~V4导联ST段抬高患者中7%是右冠状动脉闭塞所致
1.4 第一对角支闭塞

Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘 支供血

另外1/3患者12导联现
1.前壁合并下壁心肌梗死
往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）
远端闭塞所致
当Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2
导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前 降支闭塞
2. 左主干病变
aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ和V4~V6
3、心肌梗死的心电图表现

心肌缺血：相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高， 在V1-2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv或无ST段抬高但 有新的ST段压低和（或）T波对称性倒置≥0.1mv

心肌坏死：V1-3导联任何Q波时限≥30ms；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、
aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少

前壁MI伴下壁导联ST段压低通常是镜像改变 下壁MI伴前壁导联ST段压低：

局限于V1~V3导联ST段压低，不伴室间隔或前壁运动障碍（镜像 改变） V1~V3或Ⅰ和aVL导联ST段压低（LCX闭塞）

下壁MI时

除V1~V3导联ST段压低，同时V4~V6导联ST段压低：伴 有LCX或LAD病变
介入治疗后心电图
4、对角支闭塞与心电图改变
5、回旋支近端闭塞与心电 图改变
急诊心电图
急诊介入后心电图
6、右冠状动脉近端闭塞与 心电图改变
急诊心电图
恢复期心电图
7、右冠状动脉远端闭塞与 心电图改变
急诊心电图
急诊介入3天后心电图
总 结

前壁心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段同时压低≥1mm （敏感性77%，特异性78%）
1.2 前降支远端闭塞

通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（≤3.2mm） V4~V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右 侧室间隔激动传导系统缺血所致）

前壁MI不伴下壁导联ST段压低——LADd闭塞 若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于 pLAD闭塞（Ⅲ导联上分别压低0.9mm和1.9mm）
1.1 前降支近段闭塞

4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：

aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30%，特异性84%） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） 新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）
急性冠脉综合征心电图与 冠状动脉造影对应关系
首都医科大学附属北京安贞医院心内科
背 景

心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术，同 时也是最容易引起误诊的检查技术

在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其它
干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影 响，心电图变异很大


前降支病变3 544处（48.26%），
右冠脉病变2 204处（30.01%），


回旋支病变1 288处（17.54%）
左主干病变308处（4.19%）、
1.前降支闭塞

ST段抬高最常见于V2导联（敏感性91%~99%），
其它导联按照出现的频率由高到低排列