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撤机的技术方法
间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）
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间断脱机
交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间
对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机
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持续气道正压通气(CPAP)
属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
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拔管前的判断（一）
喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要
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拔管前的判断（二）
若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经
验，必须作好再插管的准备
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拔管前的判断（三）
若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
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自主呼吸能力测试(SBT)
最大吸气负压（MIP）：>20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：>3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：<25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT ✓ <80：易于撤机 ✓ 80-105：需谨慎撤机 ✓ >105：需延缓撤机
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注意：
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标
式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤
机基本成功
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同步间歇强制通气（SIMV）
最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量
的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果 差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤 机失败
在心理依赖感 ✓ 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、
可行性 ✓ 脱机时，医护人员在场严密观察
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撤机时机的把握
是临床医生面临的难题 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%） 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又
没有及时撤机尚无从确定 但50％以上意外拔管患者不需再插管
护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理 质量可能使机械通气时间缩短
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气管插管的拔除
脱离呼吸机并不等于具备拔管条件 气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清
除气道分泌物的作用 拔管前应确认： ✓ 咳嗽、吞咽反射正常 ✓ 拔管前及之后2小时禁食 ✓ 拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg ✓ 长期气管切开者先做纤维喉镜
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镇静对撤机的影响
在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药， 使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度 上使撤机更及时
选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时 咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂
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ICU人员的组成及医疗支持强度
高质量ICU人员组成可降低患者住ICU时间及住 院病死率。由此推知，在高质量人员组成的 ICU中撤机可能更及时
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撤机的注意事项
上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上
或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上； ③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血 气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大 汗 有创与无创通气序贯治疗
受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代 表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。
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拔管前的准备
所有气管插管的器械 清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始 适当给高氧 排空气囊内气体
呼吸机撤离和拔管中 应注意的问题
首都医科大学附属北京儿童医院
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撤机
上机是为了撤机
机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机
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撤机的新概念
一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气
目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机 拔管的全过程理解为撤机
提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通
管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气
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为撤机创造条件
减少呼吸前负荷 ✓ 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 ✓ 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 ✓ 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存
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为撤机创造条件
纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 ✓ 营养不良 ✓ 防呼吸肌废用性萎缩 ✓ 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张
支气管，减小PEEP ✓ 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑
撤机
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为撤机创造条件
减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导
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撤机过程
快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功
慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸
困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变
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评估患者是否具备撤机条件
导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 ✓ P/F >200；PEEP≤4-5cmH2O ✓ FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化
RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机
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气体交换能力判定
在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO2≤0.4， PEEP≤4-5，PIP≤15-20
动脉血气指标应在可接受的范围内ห้องสมุดไป่ตู้ 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力
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热卡的判断
新生儿和小婴儿尤其重要 最好在40-50卡/kg以上
气时间创造了条件
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撤机中常见问题
仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 ✓ 机械通气时间不必要的延长 ✓ 并发症增多 ✓ 住院费用增加
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成功撤机取决于
✓ 基础疾病的严重程度 ✓ 临床治疗是否有效 ✓ 正确的撤机技术
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为撤机创造条件
有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： ✓ 撤机前患者有良好睡眠 ✓ 避免使用镇静、肌松剂 ✓ 纠正代碱和电解质紊乱