淮阳楚氏骨科医院

阿托品试验风险告知书

姓名：性别： 年龄：岁 住院号：

尊敬的患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前病情需要，为进一步明确诊断及治疗，需要行阿托品试验，在做本试验过程中有可能会出现以下风险，特此向患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人告知患者在做本试验过程中可能出现的风险或不良后果：

1、 可能会出现心率增快，心悸、胸闷不适的症状；

2、 可能会出现心律失常(如室性早搏、房性早搏、室速及室颤等)，严重的会造成心衰，危及患者生命等意外情况；

3、 可能会出现口干不适，小便潴留等情况；

4、 可能会出现药物过敏等意外情况；

5、 可能会出现其他意外情况。

患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人如同意行阿托品试验，并愿意承担以上风险，请签字：

患者签名： 签名日期： 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：

患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年

月 日

医护人员陈述：

我已经将患者行阿托品试验的重要性和必要性以及行阿托品试验所带来的风险及后果向患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人讲解清楚，并且解答了关于实施阿托品试验过程中的相关问题。

医护人员签名： 签名日期： 年 月 日