呼吸衰竭病人的营养支持
李彤
2011 ICU临床营养培训班
营养代谢变化特点
•肺部疾病
–肺泡结构改变（肺气肿）限制气体的流动
–慢性支气管炎导致小气道狭窄
–ARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛
浸润和肺顺应性的下降
•营养不良发病率高24~71%
营养代谢变化特点•胃肠道功能障碍：右心功能不全，胃肠道淤血、水肿•摄入不足：呼吸困难，低氧血症，气管导管•呼吸功增加–肺过度充气，阻力负荷增加–呼吸功效率下降，氧耗增加–营养不当，过多碳水化合物•应激•肺动脉高压，重要脏器缺氧体重下降脂肪动员加速LBM分解营养代谢变化特点
•ARDS
–应激、炎症介质高分解代谢
–REE↑，150%‐200%；
–糖异生增加，血糖↑，利用障碍
–脂肪动员增加，游离脂肪酸↑
–蛋白质分解代谢加速、负氮平衡，低蛋
白血症，急性期蛋白增加
•营养不良、游离
脂肪组织减少—
与慢性呼吸功能
不全的不良预后
有关
N=968
Chest 2004;126;540-546
营养不良与急性呼吸衰竭
•代谢率增高，能量消耗增加，营养摄入减少→
蛋白质‐能量营养不良→增加肺炎，呼吸衰竭
和ARDS的发生率增加
•呼吸肌肌力的受损→呼吸驱动力及对缺氧的反
应力↓→脱机困难
•免疫机能的降低→严重的肺部感染，加重呼吸
衰竭
营养支持带来益处
营养支持的目标•改善营养状态•促进蛋白合成，肌力恢复，降低代谢紊乱•增强呼吸功能•调节免疫及抗感染能力营养支持方式
首选EN
EN+PNPN
营养支持方式•首选EN：减少并发症更经济–符合肠道生理过程，避免PN对肝脏的营养–降低COPD呼衰患者上消化道出血的发生率–操作技术及护理要求相对简单–无证据显示COPD患者肠功能损害•ARDS–注意原发病–急性期评价胃肠道功能营养支持方案
高蛋白、高脂肪、低碳水化合物
H-B公式
营养支持方案•葡萄糖过量，增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度，葡萄糖<150~250g/d•脂质作为主要能量来源，有助于减少C02的产生•蛋白质补充：–过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳，代谢率上升–氨基酸另一作用：提高呼吸肌肌力及呼吸中枢对CO2的敏感性营养支持方案
•纠正低磷：正常的膈肌收缩有赖于足
够量的磷
•锻炼，促进肌肉合成代谢、增强肌力、
增加肌肉组织
•富含鱼油的营养配方有助于减少ARDS
病人的机械通气时间
营养支持原则
•急性呼吸衰竭、COPD病人EN时
–反流误吸风险高
•床头抬高30‐45度
•空肠喂养
–胃肠耐受性
•腹胀、腹泻
•胃排空监测（体征、GRV、超声）
•促动力药物
–控制液体总量
CASE
•女性80岁，结肠息肉恶变行肿物局部
切除术H 160cm W
T
60kg BMI 23.4
•既往高血压、高脂血症、糖尿病
•PO+6突发喘憋，低氧血症（PaO
2
60mmHg）转入ICU
入ICU前液体平衡
050010001500200025003000PO+0PO+1PO+2PO+3PO+4PO+50
2000
4000
6000
8000
10000
12000
每日
累积
•HR 95bpm
•Bp 180/85mmHg
•SpO2 90%
•RR 30bpm
•肺部罗音
•CXR 双肺纹理粗，肋
膈角钝
•腹胀
•BNP 1137pg/ml
•急性左心衰
–低氧血症
•结肠癌术后
•高血压极高危组
•高脂血症
•2型糖尿病
•无创机械通气
•利尿扩管
•营养支持
ALBBUNCrP尿NCRPBNP
Pre PO
PO+6278.1730.72951137
PO+7308.4880.8169993.1
PO+813.11150.965.5253.6
PO+915.21086.977169.6
PO+12339.8950.679.822189
PO+15278.9680.8437
入ICU后液体平衡
-2500-2000-1500-1000-500050010000-8000
-7000
-6000
-5000
-4000
-3000
-2000
-1000
0
平衡
总平衡
EN or PN ?
Intensive Care Med (2011) 37:35–45
PN or EN ?
•CHF→肠道灌注减少，肠壁水肿，吸收不良
•对于需要营养支持的心源性恶液质病人，
EN仍为第一选择
•对于已出现CHF，同时存在吸收不良者可考
虑PN (B).
‐‐ESPEN
N EnglJ Med 2001;345:1223–9.
PN or EN ?
•CASE
–心衰、低氧血症
–无肺部病史
–结肠术后，肠功能恢复欠佳（专科因素）
营养支持方案
•方式选择—PN
•寻找腹部阳性情况
–腹部B超、平片
–引流的观察
–体征
•辅助治疗：促进肠功能恢复
–药物促进肠功能恢复
–灌肠
–足三里注射
营养支持方案PO+9PO+611.4%乐凡命500ml20%MCT 250ml50%GS 200ml5% GS 500ml1600ml1000kcal104：17：511.550g175g20kcal/kg热卡15kcal/kg1200kcal总液量1800ml葡萄糖125g50%GS 250ml10% GS 500ml脂肪50g20%MCT 250ml氨基酸911.4%乐凡命250ml8.5%乐凡命500ml糖脂比1：1热氮比110：1营养支持情况
PO+6PO+7PO+8PO+9PO+10PO+11PO+12PO+13PO+14PO+15PO+16PO+
17
PN1000kcalPN1100kcalPN1100kcalPN1200kcal1400kcal百普力500ml1200kcal百普力1000ml1200kcal百普力1000ml1500kcal百普力1500ml1500
kcal
百普力
1500
ml
瑞能600ml口服瑞能800ml口服瑞能
400
ml
口服
间断
脱机
完全
脱机
EN—鼻空肠管
•心功能下降→水潴留
•制剂选择:
高能量、高脂肪、高蛋白
肠内营养制剂的选择•EN初期（PO+10~14）–肠功能未完全恢复–百普力1000‐1500（注意液量问题）–应用3天达TEN （1500kcal/d, ）•肠功能完全恢复后（PO+14~16）–PO+12间断脱机，PCO2 44~50mmHg–肠内营养耐受良好–整蛋白：瑞能600‐800‐加口服•过渡口服饮食（PO+17~）短肽配方高能量高脂肪ω‐3脂肪酸胃肠不耐受的原因
•肠道缺血
•低蛋白
•动力障碍
•原发病未得到有效控制
胃肠不耐受的表现
•腹胀•胃残余量增加•恶心、呕吐•腹泻•便秘EN实施管理•床头抬高
•空肠喂养
•胃残余量监测
•促动力药物，足三里，促进排便
TPN→TEN达到目标喂养量判断EN耐受性尽早开始EN疾病危重阶段TENEN逐渐加量PN+ENTPN小结
•急性呼吸衰竭病人的营养支持
–首选EN，反流误吸风险高可行空肠喂养
–高能量、高脂肪，高蛋白
–常合并心功能问题，液体量需要考虑
–胃肠不耐受的观察与处理是实施EN的关
键
–EN过程的合理管理，减少相关并发症