1 第十三节 败血症 一、学习要点 ㈠ 掌握败血症的定义 指病原体及其毒素侵入血流所引起的临床综合症，是一种严重的全身感染。 ㈡ 掌握全身炎症反应综合症与脓毒血症的关系 由微生物感染所引起的全身炎症反应综合症就是脓毒血症，故全身炎症反应综合症包含脓毒血症，也包括其他因素和急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等。 ㈢ 掌握败血症的主要临床表现 败血症的临床表现有 ①毒血症症状；②皮疹；③关节症状；④肝脾肿大；⑤迁徙性损害。 ㈣ 掌握败血症抗菌药物的应用原则 败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药物敏感性试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，静脉给药，剂量宜大，选用杀菌剂。疗程一般3周以上，或临床症状消失后继续用药7～10天。 ㈤ 熟悉败血症的常见病原菌 革兰阳性菌有葡萄球菌、肠球菌和链球菌等；革兰阴性细菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌属、假单胞菌属、阴钩肠杆菌及不动杆菌属等；厌氧菌败血症有脆弱类杆菌、梭状胞杆菌属及消化链状菌等；真菌有白色念珠菌、曲霉菌和隐球菌等。 ㈥ 熟悉败血症的病理变化 病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变性，水肿、坏死和脂肪变性。毛细血管损伤造成皮肤和粘膜瘀点和皮疹。病原菌引起的迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨和皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎等。单核－吞噬细胞增生活跃，肝脾均可肿大。 ㈦ 熟悉败血症常见鉴别诊断的病种 败血症应与变应性亚败血症、伤寒、粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、风湿热、深部淋巴瘤等疾病相鉴别。 2
二、复习题 ㈠ 名词解释 1. 脓毒血症（sepsis） 2. 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 3. 菌血症（bacteremia） ㈡ 填空题 1. 败血症的确诊依据为① ② 阳性。 2. 败血症有① ② ③ ④ ⑤ 等主要临床表现。 3. 败血症的病原学检查以血培养最为重要，应在 应用前及 、 时进行、并 送检，每次采血量新生儿和婴儿为 ml，年长儿和成人为 ml。 ㈢ 选择题 1. A1型题 ⑴ 真菌败血症的病死率可达： A．30％～40％ B．15％～35％ C．小于10％ D．60％以上 E．80％以上 ⑵ 治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症宜选用以下哪一种抗菌药物： A．青霉素 B．庆大霉素 C．氧氟沙星 D．红霉素 E．万古霉素 ⑶ 铜绿假单胞菌败血症的病死率可达： A．30％～40％ B．15％～35％ C．小于10％ D．60％以上 E．80％以上 2. A2型题 ⑴ 患者男性，21岁，3天前因田径运动摔倒引起左胫腓骨开放性骨折，当天进行内固定骨科手术。昨天下午起患者突然精神萎靡，体温35.8℃,心率126次/分，呼吸28次/分，外周血白细胞14.6×109/L，中性粒细胞0.87。本例患者的诊断为； A．左胫腓骨开放性骨折术后并发菌血症 B．左胫腓骨开放性骨折术后并发脓毒血症 C．左胫腓骨开放性骨折术后并发心力衰竭 D．左胫腓骨开放性骨折术后并发全身炎症反应综合症 3
E．左胫腓骨开放性骨折术后并发呼吸衰竭 ⑵ 慢性重型乙型肝炎患者经过70天使用血浆、白蛋白、凝血酶原复合物和多种抗菌药物等内科综合治疗抢救，病情无好转，近一周反复高热，5天前血培养分离到表皮葡萄球菌，3天前血培养分离到肺炎克雷伯杆菌。本例患者的诊断为： A．慢性重型乙型肝炎并发革兰阳性菌败血症 B．慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性菌败血症 C．慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性、阳性菌败血症 D．慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性、阳性菌败血症 E．慢性重型乙型肝炎并发表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌复数菌败血症 3. B型题 ⑴ A．替考拉宁 B．甲硝唑 C．氟康唑 D．亚胺培南 E．头孢他定 ① 耐甲氧西林表皮葡萄球菌败血症的病原治疗选用： ② 白色念珠菌败血症的病原治疗选用： ③ 铜绿假单胞菌败血症的病原治疗选用： ④ 脆弱类杆菌败血症的病原治疗选用： ⑵ A．革兰阴性杆菌败血症 B．金黄色葡萄球菌败血症 C．表皮葡萄球菌败血症 D．变应性亚败血症 E．厌氧菌败血症 ① 双峰热，相对缓脉多见，部分患者可体温不升，大约40％患者发生感染性休克，常见于： ② 急性起病，寒战高热，皮疹为多形性，弥漫性瘀点间有脓疱疹，常见于： ③ 乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，近6天畏寒，高热，血清胆红素203μmol/L，肺 4
部有迁徙性脓肿，常见于： ④ 高热5周，伴全身斑丘疹；白细胞13.8×109/L，中性粒细胞0.83；一直使用抗菌药物仍反复高热，高热时地塞米松4mg/日可退热2～3天，常见于： ㈣ 问答题 1．复数菌败血症 2．败血症抗菌药物的使用原则 ㈤ 病案分析 患者53岁，男性；发现HBsAg阳性38年，经常伴谷丙转氨酶升高。近一个月出现腹胀，尿黄；三天前出现畏寒、中度发热入院。入院体检：体温38.9℃，心率68次/分，肝掌，巩膜轻度黄染，腹壁静脉显露，高度腹胀，肝脏触诊不满意，脾肋下5cm，质Ⅱ度，腹部转移性浊音阳性，腹膜刺激征阳性，右侧小腿可见3个蚕豆大小的坏死性皮疹，双下肢轻度浮肿，扑翼震颤阴性。 ⒈ 本例的可能诊断为： A. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并伤寒 B. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并钩端螺旋体病 C. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并急性血管内溶血 D. 乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎，革兰阴性杆菌败血症 E. 乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期合并炭疽 ⒉ 有助与本例发热病原学诊断的实验室检查为： A. 腹水培养 B. 血培养 C. 钩体凝溶试验 D.6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性测定 E. 腹水培养、血培养和骨髓培养 ⒊ 本例发热临床经验性病原治疗的药物宜选用： A.头孢哌酮联合阿米卡星 B. 万古霉素 C. 罗红霉素 D. 两性霉素B E. 利福平
三、参考答案及分析 ㈠ 名词解释 1. 脓毒血症（sepsis） 指宿主对微生物感染的全身反应，其病原包括引起人类感染的一切微生物。 5
2. 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者 ①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20/分或二氧化碳分压<4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10％等。 3. 菌血症（bacteremia） 指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒性症状。 ㈡ 填空题 1. 败血症的确诊依据为①血培养②骨髓培养阳性。 2. 败血症有①毒血症症状②皮疹③关节症状④肝脾肿大⑤迁徙性损害等主要临床表现。 3. 败血症的病原学检查以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并多次反复送检，每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。 ㈢ 选择题 1. A1型题 ⑴ D 试题分析：真菌败血症的病死率可达60％以上。 ⑵ E 试题分析：治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症耐药率最低抗菌药物为万古霉素。 ⑶ E 试题分析：铜绿假单胞菌败血症的病死率最高，可达80％以上。 2. A2型题 ⑴ D 试题分析： 患者有外伤史，引起全身性炎症反应，临床表现符合以下两条或两条以上者：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20/分或二氧化碳分压<4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10％等。故本例患者的诊断为左胫腓骨开放性骨折术后并发全身炎症反应综合症。 ⑵ E 试题分析：在72小时以内从同一患者不同血培养标本中分离到二种致病菌称复数菌败血症。故本例患者的诊断为慢性重型乙型肝炎并发表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌复数菌败血症。 3. B型题 6
⑴ ① A 试题分析：替考拉宁为新多肽类抗菌药物，是耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染的高效药物。 ② C 试题分析：氟康唑为治疗白色念珠菌感染的高效抗真菌物。 ③ E 试题分析：头孢他定是铜绿假单胞菌感染耐药率最低的三代头孢菌素。 ④ B 试题分析：脆弱类杆菌为厌氧菌，故选用抗厌氧菌药物甲硝唑。 ⑵ ① A 试题分析：双峰热，相对缓脉，部分患者可体温不升，大约40％患者发生感染性休克，常见于革兰阴性杆菌败血症。 ② B 试题分析：急性起病，寒战高热，皮疹为多形性，弥漫性瘀点间有脓疱疹，常见于金黄色葡萄球菌败血症。 ③ E 试题分析：肝硬化疾病基础，有畏寒，高热，黄疸和迁徙性损害，常见于厌氧菌败血症。 ④ D 试题分析：长期高热，伴皮疹；白细胞升高，抗菌药物无效，肾上腺皮质激素退热效果好，是变应性亚败血症的疾病特点。 ㈣ 问答题 ⒈ 复数菌败血症 指在临床上同一血培养可检得二个或二个以上的致病菌，或在72小时以内从同一患者不同血培养标本中检得二种以上（含二种）致病菌称为复数菌败血症。 2. 败血症抗菌药物的使用原则 败血症抗菌药物的使用原则为败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药物敏感性试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，静脉给药，剂量宜大，选用杀菌剂。疗程一般3周以上，或临床症状消失后继续用药