1 / 1
输液协议书
尊敬的患者：
输液协议书中心输液协议书.
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应
（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋
气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药
品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，
如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关.
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买
发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出
血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原
因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任.
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因
患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液
进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者
自负，输液单位不承担任何责任.
4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及
诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，
输液单位不承担任何责任.
5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下： 以上药品如出现任何药品质
量问题由患者自负，与输液单位无关.
6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备
提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关.
7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救
患者所用任何药品及费用由患者承担.
8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或
医生.
患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解
其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细
的解答. 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的
各种风险后果.

患者或家属签字： 年 月 日
医务人员签字 年 月 日