输液协议书

尊敬的患者：

输液协议书中心输液协议书.

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关.

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任.

3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任.

4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任.

5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关.

6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关.

7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担.

8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生.

患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答. 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果.

患者或家属签字：年月日

医务人员签字年月日

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