12
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源

气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上