高处作业许可证
级别：特殊
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定
补充措施：
施工作业负责人签字
站场审核意见
中心审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
高处作业许可证
级别：三级
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
补充措施：
施工作业负责人签字
站场审核意见
中心审核ห้องสมุดไป่ตู้见
生产技术部审核意见
安全环保部审核意见
分管安全生产副总审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
补充措施：
施工作业负责人签字
站场审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
高处作业许可证
级别：二级
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
补充措施
施工作业负责人签字
站场审核意见
中心审核意见
生产技术部审核意见
安全环保部审批意见
完工验收：年月日时分验收人：
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
采光不足、夜间作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯
9
升降设备运行正常
高处作业许可证
级别：一级
作业单位
作业申请人
作业级别
作业地点
作业内容
作业人员
危险、有害因素辨识
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全监护签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格安全帽
4
作业人员佩戴合格安全带，安全带高挂抵用
5
作业人员携带有工具袋
6
梯子和绳子符合安全规定