• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
• 短暂的脑缺血发作（哈）（最多）
•
（双颈A狭窄、椎基底A狭窄）
• 基动脉偏头痛（哈）
• 锁骨下盗血综合症（大A炎）（欧州）
• 药物（酒精）致直立性晕厥
• 低血容量：出血（宫外孕、内出血）
•
腹泻、
•
addison
3.3. 心律失常性
• 窦房结功能障碍（包括快-慢综合症）
• 房室传导系统疾病
• 阵发性室上性与室性心动过速
• 遗传性综合症
•
（如，长QT间期综合症、Brugada综合症）
• 植入器械（起搏器、ICD）故障 • 药物促心律失常
• ●低危组 年龄<45岁，
•
非劳力时晕厥，
•
无猝死家族史，
•
体检与心电图正常
排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥
＋ 排除大动脉炎；不典型VVS排除心源性
● 老年人
除注意心脏、神经性因素外，
常见有直立性晕厥； 咳嗽、排尿、药物等
诱因所致；
注意双颈动脉狭窄
多种因素并存
• 1.0 概念
晕厥概念
晕厥与类晕厥
(短暂意识障碍）临床表现和鉴别诊断
警语
• 晕厥如不清醒，就像死亡
参考资料
• 晕厥处理指南（2004） 欧洲心脏学会
• 晕厥处理指南（2001）刘文玲等译
• 临床策略：
•
急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题
•
美国急诊医师协会
• 哈氏内科学原理；国内晕厥文献
例2. 晕厥误诊死亡
• 老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。
•
短暂的
•
可逆性意识丧失。
• ● 致命性晕厥 • 异位妊娠、 肺栓塞、 • 主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、 • 心肌梗死、 致命性心律失常、 • 肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄
● 高危指征 • 年龄>45; • 心力衰竭 ；
室颤史 心电图异常
• 观察终点：心律失常；死亡
• 1年内：无—0； 3-4项—27%；
• 代偿2：体液
• 代偿3：交感亢进→心室收缩↑
•
刺激心室后下壁 压力感受器
•
Berold-Jarish 反射
•
迷走↑ 抑制交感
•
血管扩张 血压下降
3.0 病 因
3.0 病因（欧洲指南）
3.1 神经介导性（血管扩张、血压下降） 3.2 直立性低血压（收缩损伤、容量↓） 3.3 心律失常性 3.4 结构性心脏与心肺疾病 3.5 神经性 3.6 类晕厥
3.1、神经介导性晕厥（反射性）
• 血管迷走性晕厥（VVS） • 典型、非典型（无先兆） • 颈A窦过敏—刮胡须、转头 • 情境性→ • 舌咽神经性
情境性
生理诱因 咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏 排便、进食（中、后）、锻炼后
恶劣事件 恐惧、剧痛、 刺激（声、光、味、景、事）
3.2 直立性低血压
• 自主神经功能障碍→
•
2.0 发病机制
2.0 发病机制
• 脑的血流灌注不足和
•
氧供障碍→意识丧失。
• 正常平均血流量
•
45~60ml/(100gmin)，
• 临界值
30ml/(100gmin)
机制附件—倾斜试验原理
• 重力→胸腔0.5-1L，外渗700ml；
•
容量↓ 回心量↓→ CO↓
• 代偿1：压力感受器
•
心率↑ 血管收缩
•
原因：短暂的脑灌注不足
晕厥
• 最危险的、最重要的是
•
循环系统疾病
•
是心脏学会关注的问题
•
容易误认为神经学问题
• 表现为意识，根在心脏
本讲内容
1.0 概念
5.0 高危与低危要点
2.0 病因
6.0 诊断流程
3.0 机制
7.0 诊断方法
4.0 临床表现 8.0 鉴别诊断
本讲要点
• ●定义
• 晕厥是突然的
• 蛛网膜下腔出血（哈）
有关TIA问题
• TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；
• 只有累及到椎基底A，才会晕厥；
• TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主
• 如不存在这些体征，则诊断难以成立。
• 目前尚无资料证明，
•
颈部多谱勒有助于晕厥诊断
• 病因扩充
我国脑源性晕厥12例报告
• 颈动脉窦狭窄 6
•
多发性梗死
• DSA：左椎A近基底A闭塞，
•
右椎A颅内段85%狭窄；
多发性大动脉炎 女 27
• CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗死
• DSA:
• 双侧锁骨下A 远端完全闭塞，
• 左颈总A近端95%狭窄，
• 右头臂干及右锁骨下A交界处95%狭窄，
• 右椎A开口90%狭窄
误诊：VVS
结语
• 颈内A中、重度狭窄最常见。
• 经输液好转回家。2次复诊，
• 因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗
• 结果：消化道大出血死亡。
•
晕厥=神经科疾病
住院医师培训的断挡
• 症状学—无系统的培训
•
诊断学的症状学—太简单
•
疾病鉴别诊断 —太复杂
•
国外好专著不给出版
•• 突然的、短暂的、可逆的
•
排除脑卒中、颅内占位
• 突然的 短暂的 可逆性 • 意识丧失，＋跌倒
•晕厥是 •由多种原因→突然、暂时性 •脑血流量减少和氧供障碍，
• 使 大脑 或 脑干 • 弥漫性灌注不足所致， • 常在数秒或1分钟（？）之内 • 自行恢复。
短暂性意识障碍
晕厥
脑血流量↓
非晕厥
代谢：低糖、低氧、贫血 低碳酸
癫痫 精神：紧张、癔病、