5.消化道出血或胃、肠穿孔；
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、 胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良பைடு நூலகம்果：
8.插管失败、 胃内容物堵管；
9.喉头痉挛或水肿；
10.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；