洗胃知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
13.
14.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
15.
16.消化道出血或胃、肠穿孔；
17.胃内容物反流、误吸及窒息等;
18.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/家属签名日期年月日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
10.插管失败、胃内容物堵管；
11.喉头痉挛或水肿；
12.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.
5.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
6.
7.消化道出血或胃、肠穿孔；
8.胃内容物反流、误吸及窒息等;
9.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/家属签名日期年月日