屯留县人民医院
洗胃治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
临床诊断
一、治疗目的
1、明确诊断；
2、尽快清除胃内容物，减少毒物吸收；
3、减轻胃粘膜的水肿。

二、病人的病情需要立即实施洗胃术，但由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1、胃粘膜损伤出血；
2、胃穿孔；
3、窒息；
4、误吸；
5、反复多次操作；
6、插胃管困难甚至失败；
7、其他不可预见的意外。

上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。

本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清除，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解，经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。

患者签名：医生：
家属签名：与病人的关系：护士：
急诊科
年月日。