淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。