➢胆碱能危象：因抗胆碱酯酶药过量所致，临床表现类似 于有机磷中毒。
➢反拗性危象：对抗胆碱酯酶药不敏感所致。
✓ 重症肌无力危象属危急重症，死亡率高， 必须立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸， 停用胆碱酯酶抑制剂，在有监护条件下， 给予大剂量激素冲击治疗，或大剂量人血 免疫球蛋白静滴治疗，必要时也可用血浆 置换。
重症肌无力的诊断和鉴别诊断 鉴别诊断
1. Lambert-Eaton 肌无力综合征 自身免疫病：突触前膜钙离子通道和Ach囊泡释放区 2/3 伴癌症，尤其SCLC；1/3伴免疫风湿类疾病 短暂用力后肌无力暂时减轻 半数伴自主神经症状 RNES低频波幅改变不大，高频时波幅增高200%以上 P/Q型钙通道结合抗体血清学试验阳性率约95%
重症肌无力的病因及发病机制
一、自身抗体（AChR抗体）介导的突触后膜 AChR的损害
1. 为什么？（主要依据） 2. AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后 膜AChR被大量破坏的过程 3. 引起MG免疫应答的始动环节
重症肌无力的病因及发病机制
二、胸腺在MG发病中的作用
1. 几乎所有的MG患者均有胸腺异常：增生、胸腺瘤 2. 胸腺中存在“肌样细胞”：在特定的遗传素质下，胸腺 的长期病毒感染可使肌样细胞的AChR构型发生改变，从而 产生AChR-Ab。
诱发因素
感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分 娩
临床晨轻暮重
2. 受累肌肉分布特征：全身骨骼肌均可受累
• 眼外肌：40%首先累及，85%最终合并。
上睑下垂、眼球活动受限甚至固定—斜 视、复视
面肌及口咽肌肉：表情淡漠、咀嚼无力、饮水呛
咳、吞咽困难、声音嘶哑、鼻音重、颈肌无力
肢体肌肉：近端肌肉无力为重，上臂上举费力、上楼
困难 3. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效
体征
一般没有肌肉萎缩，腱反射不受影响，感觉正常
MG临床分型
1.成年型（Osserman分型） Ⅰ 眼肌型
Ⅱ A轻度全身型 不伴有延髓肌麻痹 Ⅱ B中度全身型 伴有延髓肌麻痹 Ⅲ 急性重症型 急性起病，数周内出现肌无力危象 Ⅳ 迟发重症型 病程2年以上，由I、IIa、IIb型发展
重症肌无力危象及抢救
MG患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧 恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。
➢肌无力危象: 因抗胆碱酯酶药用量不足引起，药物试验可 证实。由于疾病本身的发展，或因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、
手术、外伤或应用了对神经肌肉传导有阻滞作用的药物 ，表现为肌无力症状 突然加重，咽喉肌和呼吸肌极度无力，不能吞咽和咳痰，呼吸困难，常伴烦躁 不安，大汗淋漓，甚至出现窒息、口唇和指甲紫绀等缺氧症状 。
神经-肌肉接头疾病简介
➢ 病变在突触前膜
Lambert-Eaton 肌无力综合症 肉毒毒素中毒
➢ 病变在突触间隙
有机磷中毒
➢ 病变在突触后膜
重症肌无力
重症肌无力的定义
是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性 自身免疫性疾病。主要是神经-肌肉接头突触后膜 上乙酰胆碱受体（AChR）受损引起。
临床主要特征是部分或全身骨骼肌无力和极 易疲劳，活动后症状加重, 经休息或抗胆硷酯酶 药物治疗后症状减轻。
逐渐加量，成人60-120mg,3-4次/天 2. 肾上腺皮质激素
（1）冲击治疗； （2）小剂量递增疗法 适用于各种类型MG 。通过抑制自身免疫反应，减少 AchR-Ab生成，增加突触前膜Ach的释放量及促使终板 再生、修复而发挥作用； 注意：使用激素早期可使症状加重，甚至出现危象 3. 免疫抑制剂 环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢A 4. 大剂量静脉滴注免疫球蛋白 多种机理
第十章 神经-肌肉接头及肌肉病
首都医科大学第一临床医学院 王锁彬
重症肌无力 Myasthenia Gravis
1. 神经-肌肉接头疾病简介 2. 重症肌无力的定义 3. 重症肌无力的病因及发病机制 4. 重症肌无力的病理 5. 重症肌无力的临床表现 6. 重症肌无力的诊断和鉴别诊断 7. 重症肌无力的治疗原则 8. 重症肌无力危象及抢救
重症肌无力的病理
1.N-M接头：突触间隙增宽，突触后膜皱褶变 浅且数量减少，AChR明显减少
2.胸腺：80%MG胸腺增生，10-20%合并胸腺瘤 3.肌纤维：变化不明显，部分肌纤维和小血
管周围可见淋巴细胞浸润（淋巴溢）
重症肌无力的临床表现
流行病学
MG可发生于任何年龄； 发病2个高峰：女为20-40岁；男为40-60岁，多合并胸腺瘤。
重症肌无力的诊断和鉴别诊断
（四） ACHR-Ab检测 80%全身性MG血清抗体滴度增高；约 50%眼肌型MG可增高
（五）重复神经电刺激（RNES) 低频（3-5Hz）和高频 （10Hz以上）重复刺激运动神经，动作电位波幅递减。 80％的患者出现阳性结果。
（六）单纤维肌电图 （七）胸腺CT或MRI：胸腺增生或胸腺瘤 （八）其他检查：甲状腺功能、自身抗体、免疫学化验
2. 肉毒毒素中毒 病变位于突触前膜 咽喉肌肉和呼吸肌易受累,瞳孔散大 流行病学史非常重要
3. 脑干病变：合并其他定位体征
重症肌无力的治疗原则
• 药物治疗 • 胸腺治疗 • 血浆置换 • 禁用或慎用药物
一、药物治疗
1. 胆碱酯酶抑制剂 抑制ACh的水解 溴化吡啶斯的明最常用，副作用较小，从小剂量开始，
二、胸腺治疗
1.胸腺摘除 对有胸腺增生或胸腺瘤的病人； 影像学无异常者，也可考虑手术治疗； 70%的患者术后症状缓解或痊愈 2.胸腺放射治疗
三、血浆置换 清除病人血液中AChR抗体的作用，起效快
可用于抢救危象和难治性重症肌无力
禁用或慎用药物 氨基糖甙类抗生素 奎宁、奎尼丁 吗啡、安定、苯巴比妥、普萘洛尔 青霉胺
而来，症状同III型，常合并胸腺瘤，预后差
Ⅴ 肌萎缩型 少见 2.儿童型
重症肌无力的诊断和鉴别诊断 诊断
（一）典型临床特征：受累肌肉病态疲劳、晨轻暮重、症状 波动。
（二）疲劳<Jolly>试验 受累骨骼肌重复活动后肌无力
明显加重。
（三）新斯的明试验阳性 新斯的明0.5-1mg肌肉注射，同 时注射0.5mg阿托品（防止毒蕈碱反应），观察肌无力症 状是否缓解。