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临床病例
因停经33+6周，恶心、呕吐6个月， 于2017年6月1日11∶40入院。患者平素月经规律，末次月经
2006.10.6， 停经50天左右出现恶心、呕吐，呕吐每天约3-4次， 呕吐物为胃内容物，逐渐加重至
频繁呕吐，不能进食，停经期间无浮肿、头痛、头晕、眼花等症状，曾2次入院以“妊娠剧吐”
研究发现，75.8%的病例属于多重酸碱失衡。
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临床表现
恶心和呕吐发作的时间很重要——几乎所有受影响的女性在怀孕 9 周之前都会出现恶心、呕吐的症状。 当患者在妊娠 9 周后第一次出现恶心和呕吐时，应在鉴别诊断时仔细考虑其他情况。
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辅助检查
? 尿液检查：尿酮体检测阳性 ? 血常规：血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上 ? 生化指标：
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治疗
3. 止吐治疗： ? 维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂：研究证实，早孕期妊娠剧 吐应用安全、有效 ? 甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）：大样本研究不增加致畸风险 ? 昂丹司琼、异丙嗪: 止吐效果与胃复安相似，权衡利弊使用 ? 糖皮质激素：早孕期应用与胎儿唇裂相关，10周前不做一线用药
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特殊并发症
?甲状腺功能亢进：
? 60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进 ? 表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高 ? 一般无需使用抗甲状腺药物 ? 无甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体 ? 孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常
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病因
? 与HCG水平升高有关 ? 与雌激素相关 ? 精神、社会因素 ? 与幽门螺旋杆菌有关 ? 适应进化需求 ? 心理倾向
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临床表现
?停经4～9周 ?频繁剧烈呕吐 ?体重较妊娠前减轻≥5% ?失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒 ?促甲状腺激素抑制状态
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临床表现
目前对妊娠期恶心、呕吐的评判标准不一，建议使用孕早期恶心、呕吐对生活质量影响的量表评 分（PUQE）来评估妊娠恶心呕吐的严重程度，以此为依据进行早期干预和相关治疗。
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特殊并发症
? Wernicke 脑病：
? 一般在妊娠剧吐持续3周后发病 ? 为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致 ? 约10%的妊娠剧吐患者并发该病 ? 主要特征：眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状 ? 临床表现：眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，木僵或昏迷 ? 经治疗后死亡率仍为10%，未治疗者的死亡率高达50%
? 血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒 ? 67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高 ? 血清胆红素水平升高 ? 血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍 ? 肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高 ? 动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至<22 mmol/L ? 眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血
系妊娠剧吐合并wemicke脑病，急查血丙酮酸浓度：335 umo/L。当日23：50病人出现呼吸、心
跳骤停，急转Icu抢救治疗。于7月24日09：20抢救无效死亡。
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临床病例
Wernicke脑病系以中枢神经系统为主的VitB1 缺乏综合征。目前人们生活水平提高，更加注 重了合理营养，临床Wernicke脑病少见，但一 旦出现无法解释的神经精神症状、眼球运动障 碍或共济运动失调，应考虑本病的可能。 Wernicke脑病不经治疗的病死率高达50％， 经治疗仍有10％~20％死亡率。尽早长期补充 大剂量VitB1是本病治疗的关键。
其病理生理过程首先是剧烈呕吐，导致大量酸
性胃液丢失，加之摄食量减少或严重不足，导
致代谢性碱中毒 ；同时大多数患者低血钾，低
钾又加重呕吐，形成恶性循环 另外，剧吐的孕
妇往往情绪异常紧张，希望得到家人及医生的
关注 ，所以常过度通气导致呼吸性碱中毒的发
生；食物摄量不足，糖原消耗后出现脂肪及蛋
白质的分解酮体的产生以及乳酸性酸中毒。有
结果是良好的。
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预后和预防
?妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无 显著差异。大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高， 妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关。
?大多数妊娠剧吐患者临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着 妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。
院后予以营养、支持、纠正酸碱失衡，水电解质紊乱等治疗，并补充Vi t B1 100mg，lM，qd。 入院后1h病人出现烦躁不安、谵语、意识不清等表现。查体：眼球震颤，四肢肌张力下降，腱
反射++。考虑妊娠剧吐合并VitB1缺乏。病情进行性加重，于7月23日06:30出现昏迷，急转入神 经内科治疗。颅脑CT：大致正常。腰穿：脑脊液外观无色、透明，实验室检查正常。考虑病人
治疗，好转后出院，出院后症状如前。查体:T36.8℃，BP110/75mmHg，心肺听诊无异常； 营养
差，贫血貌，神志清，精神不振；产科检查:宫高24cm，腹围86cm，LSA，胎心142次/分；辅助
检查:血常规WBC 9.13×109/L、RBC 3.6×1012/L、Hb 93g/L，彩超示晚孕，单活胎，臀位，血小
2. 纠正脱水及电解质紊乱： ? 每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3 000 ml左 右，其中加入维生素B6 100 mg、维生素B1 100 mg、维生素C 2～3 g，连 续输液至少3 d，维持每天尿量≥1 000 ml。 ? 补钾3～4 g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8 g/d。
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临床表现
? 排除其他疾病：胃肠道感染、胆囊炎、胰腺炎、尿路感染、病毒性肝炎或 孕前疾病。
? 典型表现：孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左 右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚 至昏迷、死亡。
? 体征：孕妇体质量下降，下降幅度超过5%，明显消瘦、极度疲乏、口唇 干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。
Wernicke 脑病，脾撕脱，食管破裂，气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。与妊娠剧吐相
关的 Wernicke 脑病（由维生素 B1 缺乏引起）或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾。与妊
娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示，患有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评
分显著高于对照组。
对胎儿的影响：恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响。轻度或中度呕吐对妊娠结
局影响不大。有研究表明，与对照组相比，怀孕恶心和呕吐以及妊娠剧吐的女性流产率较低，
这个结果被认为与健康的妊娠胎盘合成有关，而不是呕吐的保护作用。 在大型回顾性队列
中，没有发现妊娠剧吐与围产期或新生儿死亡率的关系。尽管对怀孕并发妊娠剧吐后的儿童
或女性的长期健康知之甚少，但应向患者保证妊娠期恶心、呕吐甚至妊娠剧吐通常预示妊娠
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治疗
? 治疗持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗。
? 包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊 乱、合理使用止吐药物、防治疗
1. 一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或 添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及 高蛋白的食物。
妊娠剧吐
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1
定义
病因
妊娠剧吐
临床表现 辅助检查
特殊并发症
治疗
临床病例
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2
定义
? 妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐，25%无 症状。
? 症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解， 91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。再次妊 娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%。
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治疗
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治疗
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治疗
4. 终止妊娠指征： ? 体温持续高于38 ℃ ? 卧床休息时心率>120次/min ? 持续黄疸或蛋白尿 ? 出现多发性神经炎及神经性体征 ? 有颅内或眼底出血经治疗不好转者 ? 出现Wernicke脑病
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预后和预防
对母体的影响：尽管目前罕有报道恶心呕吐死亡的报道，但有报道显示有可能发生
? 妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾 虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止 妊娠。
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3
定义
妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引 起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
? 有恶心呕吐的孕妇中通常只有 0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐。 ? 是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。
入昏睡、呼吸间停状态，查血气分析:pH 7.676、PCO2 59.9mmHg、PO2 79mmHg、HCO-
370.1mmol/L，考虑妊娠剧吐致代谢性碱中毒，转内科，1周后，病情渐加重，经抢救无效，死亡。
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临床病例
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐、不
能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，
体健，月经规律。入院查体：T36.8℃，P84次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。一般情况差，
消瘦，神志尚清，被动体位，查体不配合。妇科检查：子宫孕3月妊娠大小，余(-)。辅助检查：