常见病证的推拿防治（二）
张振宇
中国中医科学院望京医院
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目的要求
1. 掌握落枕的临床表现、推拿治疗
2. 掌握腰椎间盘突出症的临床表现、体征、影像学检查、推拿治疗
3. 熟悉落枕、腰椎间盘突出症的病因、注意事项
4. 了解落枕、腰椎间盘突出症的概念
内容介绍
1. 落枕
2. 腰椎间盘突出症
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一、落枕
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落枕是一种常见的颈部软组损伤，又称失枕。

凡因颈项部肌肉劳损、扭挫、受寒等原因导致急性的颈项部肌肉痉挛，出现颈项强直、酸胀疼痛、转动失灵者都可称为落枕。

落枕轻者两三天可自愈，重者因为疼痛严重活动功能受限可以迁延数周不愈，影响工作、学习和生活。

落枕为单纯的肌肉痉挛，成年人若经常发生落枕，常为颈椎病的前期症状。

（一）诊断
落枕大多有劳损、受寒或扭伤史，起病较突然，往往由于晨起后急性发病。

（二）临床表现
一侧颈部肌群酸胀、僵硬、疼痛，疼痛可以放射到肩背部和头部，患者出现强迫性斜颈姿势。

颈部屈伸活动受限，不能低头，不能仰头，旋转活动受限最明显。

患侧肌紧张、压痛，肩胛骨内上角可能有压痛。

有外伤或年长的患者，一定要拍X线片以排除骨折脱位和颈椎病。

（三）病因
1.睡眠姿势不良。

2.不少患者因扭错或受寒引起颈椎周围肌肉的强直性疼痛。

3.落枕主要是斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌单纯性的肌肉痉挛，成年人若经常发病，常常为颈椎病的的前驱症状。

（四）推拿治疗
1.原则
以通筋活络，活血散瘀，消肿止痛为主。

2.方法
（1）用拇指按揉肩井、天宗、肩中俞，以酸胀为度，同时让患者缓缓转动颈项，使肌肉放松。

天宗穴的按揉一定要轻揉，力量不要太重，因为天宗穴下面有很多大血管和神经管通过，手法过重会引起头部眩晕。

（2）小幅度捏揉颈项以及患肩，或弹拨紧张的肌肉，重点是压痛点，使肌肉逐渐放松。

（3）滚颈项根部、肩背部、肩胛骨内侧缘的肌肉，进一步缓解肌肉痉挛。

（4）用按揉、弹拨、滚法的过程中，配合几次颈部的屈伸或左右旋转等被动活动，以改善颈部的功能。

（5）颈椎斜扳法，适用于颈椎、椎旁压痛明显和棘突偏歪的患者，可以纠正小关节的紊乱。

让患者向患侧逐渐旋转，当旋转到最大限度时，医生一手托住患者的下颌，一手托住侧后部，
然后用力相反的方向进行扳动，以纠正小关节紊乱。

这时往往会听见一声弹响，表示手法成功。

（五）注意事项，
1.落枕的治疗主要以缓解颈项部一侧的肌肉痉挛，纠正颈椎小关节错缝为主，手法不要过重，要轻柔和缓。

2.扳法是治疗外伤型落枕的有效方法，落枕的急性颈筋扭伤操作时要求稳而有突发性，以听到有弹响声为佳，但是不可强求有弹响声，要适可而止，不能粗暴用力。

3.对头痛严重，颈部不能活动的患者可以先按揉患侧的肩井穴、肩胛骨内上角的痛点2-3分钟，手法要轻揉，并嘱患者缓缓转动颈项。

当疼痛减轻后，再进行治疗。

4.注意颈部保暖，患者不宜睡高枕。

【我的笔记】
二、腰椎间盘突出症
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腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症，是由于腰椎间盘退变、损伤，导致脊椎内外平衡失调，使椎间盘的纤维环发生破坏，髓核子破裂口突出，压迫腰椎附近的脊神经根导致腰痛，同时伴有一侧下肢疼痛或双侧下肢疼痛为主要症状的一组腰腿疼痛症候群。

（一）病因
1.劳损
2.椎间盘发育缺陷
3.外伤
（二）临床表现
1.腰部疼痛
多有数周、数月或数年的腰痛史，腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。

2.下肢放射痛
凡L4～L5 或L5～S1 椎间盘突出者，一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，疼痛由臀部开始，逐渐放射至大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟、足趾或足掌，影响站立和行走。

3.腰部活动障碍
腰部屈曲、后伸、侧弯及旋转等活动均不同程度受影响，尤以后伸障碍为明显。

4.脊柱侧凸
多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。

5.主观麻木感
病程较久者常有小腿后外侧、足背、足跟或足掌麻木感；中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。

6.患肢温度下降
不少患者感觉患肢发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低，有的足背动脉搏动亦减弱，此乃交感神经受刺激所致。

（三）体征
1.腰脊柱姿势改变
脊柱侧弯、腰椎生理前凸减小或消失，甚至腰脊柱后弓。

2.压痛点
在L4～L5 或L5～S1 以及棘突旁1～2 cm 处常有明显压痛，用力按压时可引起下肢放射性疼痛的加剧。

3.直腿抬高试验及加强试验阳性，严重者仅能抬腿15°～30°。

4.趾背伸或跖屈力减弱。

5.腹压增高则腰痛加剧，且有下肢放射性疼痛。

6.屈颈试验阳性。

7.下肢后伸试验阳性。

8.同侧膝、跟腱反射减弱或消失。

9.患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉减退。

（四）影像检查
1.X线片
腰骶部的X线检查目的在于排除腰椎是否有结核、肿瘤、骨折等其他疾病。

X线片检查可以发现腰椎间盘突出症的线索，如正位片子上腰椎可以出现侧凸，腰椎L4、L5或S1两侧出现不等宽。

侧位X片可以看到生理曲度的前凸减少或消失，严重者可以出现后凸。

腰椎间隙变为后宽前窄。

2.CT
可以发现突出的局部突出于椎体的后缘，出现弧形的软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环成一个钝角相交。

若椎间盘向后突出，则硬膜囊外的脂肪会受压、移位，椎间盘向后突出硬膜囊以外脂肪会产生受压或移位甚至脂肪消失。

硬膜囊前缘受压内凸，硬膜囊前缘会出现受压内凸，凸出物明显可以使硬膜囊变窄甚至闭塞。

（五）推拿方法
1.按揉腰肌
按揉腰部脊柱两侧的肌肉。

方法：医生左手掌根置于右手拇指上，或用肘尖，以较重的刺激量，沿足太阳膀胱经自上而下进行按揉5～10 分钟，重点是患侧的压痛点、结节处或有条索状物的部位。

力度以患者感觉到疼痛、酸痛而且以舒适感为佳。

作用：疏筋通络止痛，缓解肌肉痉挛。

2.滚腰肌法
位置：腰部脊柱两侧的肌肉。

方法：用第五掌指关节的背侧作为着力点，按压在患者的治疗部位上，以前臂的旋转和腕关节的屈伸，即腕关节的摆动，带动力透达肌肉层。

操作3-5分钟。

作用：缓解腰肌的痉挛，改善腰部的循环。

3.弹拨腰肌
位置：腰部两侧的肌肉，主要找腰部的酸痛点或腰部肌肉中的硬结、条索状物。

方法：两手重叠，或掌指重叠、拇指按压掌根加压，按于腰骶部条索样或僵硬的肌肉上做左右拨动5-10遍。

作用：舒筋通络，剥离粘连，解除腰肌痉挛与疼痛。

4.手掌拍击腰部
五手指自然并拢（即用虚掌），有节奏地拍击腰骶部两侧肌肉，从腰部正中间两侧的肌肉进行拍动。

肾脏区域禁止拍击。

作用：具有活血通络、强筋壮骨作用。

5.横擦腰骶
腰骶是腰椎和骶椎处。

作用：搓热两手掌后，将两手掌放在患者腰部上，垂直于腰部采取横擦的方向，以局部发热为度。

作用：健脾益肾，温补下元。

长期用此法可以提高抗病能力，增强体质，减轻腰痛。

6.侧卧位腰部扳法
方法：患者采取侧卧位，健肢在下，自然伸直，患肢在上，屈膝、屈髋置于患肢上，腰部放松，医生站在患者的对面，一手的肘部或手部扳住患者的臀部，另一手肘部或指部推患者的肩前部，同时做相反方向的用力扳动，使腰部产生一个被动旋转，当旋转到最大限度时，再猛然加大用力可以听到一个咯哒声响，提示手法成功。

然后让患者换一个方向，健侧在上患侧在下，再做一遍，左右各扳动一次。

然后让患者再取仰卧位，强制做一个肢体抬高，牵拉
坐骨神经。

作用：松解粘连。

7.腰部后伸扳法
方法：采取俯卧位，医生一手托住患者的两个膝部，缓缓向上提起，另一手紧紧压住患者腰疼的部位，当腰后伸到最大程度的时候，两手同时用力做相反方向扳动。

8.沿受损神经根及其分布区域用、按、点、揉、拿等法，促使气血循行加强，使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。

（六）注意事项
1.急性期患者腰椎间盘突出疼痛急性发作时，而且疼痛比较严重，应以柔和的放松手法为主，避免扳法、摇法、牵法等幅度较大的运动类手法，以免加重肌肉和神经根的水肿。

2.推拿期间病人要卧中等硬度的床垫休息，注意腰部保暖,使腰部尽量放松，保持腰部正常的生理曲度。

3.对中央型巨大腰椎间盘突出，突出物有钙化、或髓核游离，或病程长、反复发作，多次手法治疗疗效不佳的患者，应列为推拿治疗的禁忌证，建议患者采取手术治疗。

【我的笔记】。