第二十三章抗心律失常药1.药物的作用机制及分类抗心律失常药的药理作用、药物分类及其代表药2.常用抗心律失常药（1）奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米和腺苷的药理作用、临床应用及其主要不良反应（2）普鲁卡因胺、苯妥英钠和地尔硫（艹卓）的药理作用及其临床应用（3）抗心律失常药的选择为何难？---心肌电生理（从不直接考，但帮助理解记忆）；怎么办？——两个版本：A.精华应试版；B.精讲理解版。
【补充】什么叫心律失常？心跳频率或节律的异常（心率与心律不同）。
心率—是指心跳的频率（次数）。
心律—是指心跳的节律（规律）。
【心脏传导系统】包括窦房结、房室结、房室束及其分支。
其功能是产生并传导冲动，维持心脏收缩的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩互相协调。
【精华应试版】最该掌握的内容A.窦性——首选——普萘洛尔（Ⅱ类）B.室上性——首选——维拉帕米（Ⅳ类）C.室性——首选——利多卡因（Ⅰb类）D.广谱——胺碘酮（Ⅲ类）抗心律失常药分类【口诀TANG】分类ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺鲁莽大汉爱抽烟ⅠB类利多卡因、苯妥英钠一本万利ⅠC类普罗帕酮、氟卡胺、英卡胺其他Ⅱ类普萘洛尔（β受体阻断剂）Ⅲ类胺碘酮（延长动作电位时程APD）Ⅳ类维拉帕米、地尔硫（艹卓）（CCB）Ⅴ类腺苷1.奎尼丁临床应用广谱，心房颤动、心房扑动不良反应消化道反应、心血管反应、金鸡纳反应、奎尼丁晕厥、变态反应。
【口诀】奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。
会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。
血压下降血管堵，心脏抑制心搏停。
2.普鲁卡因胺不良反应红斑性狼疮样综合征3.利多卡因选择性作用于浦肯野纤维——室性心律失常4.苯妥英钠强心苷中毒引起的快速性心律失常首选同时具有抗心律失常与抗癫痫作用5.窦性心动过速首选普萘洛尔6.胺碘酮阻滞钠、钙、钾三种通道，还阻断α及β受体不良反应A.甲状腺功能紊乱B.角膜碘微粒沉淀C.致死性——肺毒性和肝毒性7.阵发性室上性心动过速首选维拉帕米（IV类）【精讲理解版】类型治疗缓慢型（<60次/分）窦性心动过缓房室传导阻滞阿托品异丙肾快速型（>100次/分）房性早搏、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动等5类药物当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极（向上），膜电位升高，到达阈电位（能引起兴奋的最小电位）后，便产生动作电位。
以心室肌细胞为例：时相名称关键词TANGO相除极大量Na+快速内流1相快速复极初期短暂K+外流2相缓慢复极期（平台期）主要Ca2+内流3相快速复极末期K+快速外流4期——自律细胞4相复极完毕Na+，K+-ATP酶，泵出Na+，摄入K+工作细胞（干活儿的）：静息期。
由于Na+，K+-ATP酶的作用，细胞泵出Na+而摄入K+，恢复静息电位。
K+缓慢外流，Na+或Ca2+缓慢内流。
1.慢反应细胞：窦房结及房室结（高管），自律性——Ca2+内流产生。
2.快反应细胞：心房传导组织、房室束及浦肯野纤维（中层干部），自律性——Na+内流产生。
一、抗心律失常药物的作用机制及分类（一）作用机制1.降低自律性——减慢心率。
3种机制——要么减速，要么延长路程。
（1）降低4相舒张去极化速度——【减速】①“慢反应细胞”：抑制4相Ca2+内流。
②“快反应细胞”：抑制4相Na+内流或促进K+外流。
（2）促进3相K+外流，增加最大舒张电位。
与阈电位距离增加。
（3）提高阈电位，与最大舒张电位距离增加。
2.有效不应期延长【见后】①绝对延长ERP：奎尼丁、普鲁卡因胺和胺碘酮，减慢3相K+外流，延长APD和ERP。
②相对延长ERP——利多卡因——超级难点！（二）分类及代表药类别代表药物主要作用Ⅰ类钠通道阻滞药ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺适度阻滞钠通道ⅠB类利多卡因、苯妥英钠轻度阻滞钠通道ⅠC类普罗帕酮、氟卡胺重度阻滞钠通道Ⅱ类β受体阻断药普萘洛尔阻断β受体Ⅲ类延长APD药胺碘酮延长动作电位时程Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米抑制钙内流Ⅴ类其他类腺苷激活钾通道二、常用的抗心律失常药（一）Ⅰ类钠通道阻滞药（1）ⅠA类【主打药】奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。
【药理作用】1.降低自律性——抑制钠通道，减少4相Na+内流。
2.减慢传导速度：抑制0相Na+内流。
3.延长有效不应期：抑制3相复极化时K+外流，延长APD及ERP。
4.其他阻滞Ca2+内流——抑制心肌收缩力，使外周血管舒张。
阻断α受体和抗胆碱作用。
【小结】奎尼丁——全心抑制剂，抑制：自律性传导性兴奋性收缩性【临床应用】广谱。
室上性、室性心动过速。
房颤、房扑。
【不良反应】多，毒性较大，安全范围小。
2.心血管反应（1）低血压：阻断α受体+抑制心肌收缩力引起。
（2）血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起。
（3）心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏。
3.金鸡纳反应——耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。
4.奎尼丁晕厥——意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡。
5.【小结】奎尼丁的不良反应奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。
会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。
血压下降血管堵，心脏抑制心搏停！普鲁卡因胺【药理作用】与奎尼丁相似但较弱。
【临床应用】阵发性室性心动过速、频发性室性期前收缩、室上性心律失常。
【不良反应】红斑狼疮样综合症。
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因原为局麻药。
选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效。
【药理作用】1.降低自律性——促进浦肯野纤维4相K+外流，减少Na+内流。
2.缩短APD，相对延长ERP——难点！TANG促进3相K+外流，缩短APD及ERP，但APD缩短明显，故ERP／APD增大，ERP相对延长。
3.改变病变区传导速度K+时，利多卡因促进K+外流，使最大舒张电位负值增大。
【临床应用】——各种室性心律失常首选药室性期前收缩阵发性室性心动过速心室颤动特别是急性心肌梗死引起的室性心律失常——首选药。
【不良反应】主要：中枢神经系统反应。
头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难；严重者感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，精神错乱、惊厥等。
静注过快或剂量过大——低血压、传导阻滞及心动过缓。
苯妥英钠①原为抗癫痫药【前后联系TANG】大发作首选药！②降低浦氏纤维自律性；③缩短APD及ERP，而ERP／APD比值增大；④改善房室传导，与强心苷竞争Na+，K+ - ATP酶，是强心苷中毒引起的室性或室上性快速性心律失常首选药物之一。
（3）ⅠC类普罗帕酮（心律平）【药理作用及临床应用】有普鲁卡因样局麻作用；能阻滞Na+通道，降低心房、心室及浦肯野纤维0相去极化速度和幅度，减慢传导。
延长APD和ERP，提高心肌细胞阈电位，降低自律性。
用于——室性或室上性早搏和心动过速。
静注——终止阵发性室性或室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速及电转复后室颤发作等。
【不良反应】常见：恶心、呕吐、口干、舌麻、头痛、眩晕等。
还有心脏毒性，如房室传导阻滞、心动过缓等。
（二）Ⅱ类——β受体阻断药普萘洛尔（心得安）【药理作用】阻断β受体、膜稳定作用。
1.降低自律性β受体兴奋——明显增加4相去极化速度，使窦房结自律性增高，普萘洛尔阻断此作用。
2.延长ERP延长房室结ERP，消除室上性心动过速。
3.减慢传导速度——快慢细胞都被抑制！1）阻断心脏β受体，使慢反应细胞0相Ca2+内流减少，减慢房室传导。
2）高浓度时，直接抑制Na+内流，降低浦肯野纤维0相去极化速度，减慢传导。
【临床应用】室上性——窦速、房颤、房扑或阵发性室上性心动过速；尤其对交感神经兴奋性过高引起的窦性心律失常疗效更好。
一般室性心律失常——无效！【不良反应】窦缓、房室传导阻滞、低血压、心衰。
（三）Ⅲ类——延长动作电位时程药胺碘酮——关键的两个字：全能！【药理作用】复杂。
阻滞钠、钙及钾3种通道；阻断α及β受体。
1.降低自律性。
2.减慢传导速度。
3.延长APD和ERP。
4.扩张冠状血管。
【临床应用】广谱。
房颤、房扑。
室上性、室性；顽固性室性心律失常。
冠心病并发的心律失常。
【不良反应】1.一般：恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。
甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀（含碘）。
2.严重：致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。
静注——血栓性静脉炎、血压下降。
3.心脏毒性：窦缓极常见；房室传导阻滞。
（四）Ⅳ类——钙通道阻滞药维拉帕米（异搏定）【药理作用及临床应用】抑制Ca2+内流，抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢；同时降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢，ERP延长。
对室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，是治疗阵发性室上性心动过速——首选。
房扑、房颤、急性心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早搏。
伴有冠心病或高血压的患者。
【不良反应】心脏：心动过缓、低血压，甚至窦性停搏；胃肠道：恶心、呕吐。
地尔硫（艹卓）阵发性室上性心动过速、房扑或房颤。
冠心病、心绞痛及轻及中度高血压，尤其老年患者。
（五）V类——其他类药（腺苷）【药理作用】为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。
在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流增加，细胞膜超极化而降低自律性。
【临床应用】【不良反应】头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红。
吸入给药时可能诱发支气管收缩，加剧哮喘。
心动过缓、停搏及传导阻滞。
三、抗心律失常药的选择应用——了解（1）一般原则① 先单独，后联合；② 最小剂量取得满意的治疗效果；③ 先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；④ 注意药物的不良反应，及致心律失常作用。
（2）快速型心律失常的用药选择1.窦性心动过速——β受体阻断药或维拉帕米。
2.房早——β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫（艹卓）或Ⅰ类。
3.房扑、房颤先用强心苷，转律用奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮。
转律后——奎尼丁防治复发。
4.阵发性室上性心动过速首选——维拉帕米。
5.室性早搏首选——利多卡因、丙吡胺、美心律或其他Ⅰ类抗心律失常药以及胺碘酮。
心肌梗死急性期——利多卡因。
强心苷中毒——苯妥英钠。
7.阵发性室性心动过速利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、奎尼丁。
【小结】几个定论TANG1.只要是室上性（窦性、房性、室上性）一定可用——β受体阻断药；2.只要是室性，一定可用——利多卡因。
3.胺碘酮——全能。
4.房扑房颤——强心苷；强心苷中毒——苯妥英钠。
最该掌握的内容A.窦性——首选——普萘洛尔（Ⅱ类）B.室上性——首选——维拉帕米（Ⅳ类）C.室性——首选——利多卡因（Ⅰb类）D.广谱——胺碘酮（Ⅲ类）1.奎尼丁药理作用A.降低自律性——减少4相Na+内流B.减慢传导——抑制0相Na+内流C.延长有效不应期——抑制3相复极化时K+外流D.抑制心肌收缩力——阻滞Ca2+内流临床应用广谱不良反应消化道反应、心血管反应、金鸡纳反应、奎尼丁晕厥、变态反应【口诀TANG】奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。