五术前评估—糖尿病
• 糖尿病人手术麻醉的主要危险是由于糖 尿病所引起的相关脏器功能改变，如心 血管疾病、肾功能不全等。由糖尿病本 身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿 病的慢性并发症已成为糖尿病病人的主 要死亡原因。因此，应重视这些脏器功 能的术前评估和治疗，以保证病人处于 最佳的术前状态。
• 轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿 病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较 好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或 已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管 疾患时死亡率为常人5倍，手术和麻醉的风险 性增加。所以，医师通过术前评估病人，充分 了解病情。
•
应积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发 症，尽量改善全身状况，以提高病人对 手术和麻醉的耐受能力，减少术后并发 症。术前应尽量使病人血糖控制在正常 范围之内(5.6—11.3umol/L)，并有正常 的血糖储备。
• 4. 合并有自主神经病变的患者，病人在静息状 态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致 体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻 醉和手术的风险性增加。 • 5. 肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的 能力减低，需减少胰岛素的用量。 • 6。术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后 并发症，有统计表明目前有17％的糖尿病患者 发生隐匿性感染。 • 7. 手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹 腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等 手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。
心脏病病人非心脏手术的心脏 危险性评估
手术危 险程度 高危 中危
中危（功能评价） 低危（功能评价） 差 好
高危
取消延 缓手术
差
好
进一步 检查 进一步 检查 可能 检查
进一步 检查 不需检 查手术 不需检 查手术
进一步 检查 不需检 查手术 不需检 查手术
不需检 查手术 不需检 查手术 不需检 查手术
术前评估指南
心血管疾病临床危险因素分级：
（1）高危 ①近期心肌梗死病史（心梗后7～30天）伴 严重或不稳定心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重 心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、 室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。 （2）中危 ①心绞痛不严重（稳定性）；②有心肌梗死 病史（超过一个月）；③曾有充血性心衰史或目前存在代 偿性心衰；④糖尿病（需胰岛素治疗）。⑤慢性肾功能不 全； （3）低危 ①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支 传导阻滞、ST-T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有 脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。
6.0 7.5 8.0 8.0
二、外科手术危险性
• 不同的外科手术类型会对病人产生 不同的应激反应而产生不同的影响。 如老年急诊病人行腔内手术可能伴 有大出血或体液丢失，因此属高危。 而血管外科手术不仅对病人血液动 力学影响大，且常伴有冠心病或术 前存在心肌梗死。根据不同类型的 非心脏外科手术操作与围手术期发 生心脏原因并发症或死亡的机会而 分为高、中、低危。
术前评估指南
• 1996年美国心脏学会/美国心脏协会 （ACC/AHA）认为根据病人的危险因素、 体能状况和外科手术的危险性，对非心 脏手术病人围手术期心血管评价提出了 指南。指南认为根据病史和体格检查的 结果，可判断病人心脏的危险因素和心 功能状况。根据病人的临床特点可分为 高危、中危和低危（如表1）。可作为判 断和处理病人的依据。
（一）低危组 男性年龄低于55岁，女性低于65岁的I期高血压病人，10年内发生心 血管疾病的可能性小于15%，如为临界高血压者危险性更低。该组病 人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人无明显区别 （二）中危组 包括有不同水平的高血压和危险因素，一些病人血压水平不高但有 多种危险因素，另一些病人相反血压水平很高而无或有少量危险因 素，10年内发生心血管等并发症的比率为10%～15%。该期麻醉手术 的风险与靶器官的损害程度有关，舒张压高于115mmHg时麻醉风险更 大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑血管损害的病人术 中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。 （三）高危组 存在有3个危险因素的I、 II期高血压病人或不伴有其它危险因素的 III期高血压病人，10年内发生心血管并发症的比率为20%～30%。麻 醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做好充分准备，加强 麻醉中的管理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。 （四）极高危组 三期高血压并有2～3项危险因素，预计10年心血管并发症的发生比 率超过30%，一般不宜作手术，否则术中术后的死亡率高。
取消延 缓手术
取消延 缓手术
低危
2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的 择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对 于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早进 行，但必须做到全面的血流动力学监测；对于 恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危 程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手 术。
• 1. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的 影响；对伴有器官（如心、肾）功能损害者， 应进一步了解其功能受损情况，了解ECG有无 异常、BUN检查结果，一般来讲，具有全身 或重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、 肾脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和 代谢紊乱，增加麻醉处理的困难。 • 2. 合并有高血压的糖尿病患者，当病人低血糖 时可能出现严重的心动过缓。 • 3合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥 样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波 动较大，手术和麻醉的危险性增加。
可施行手术。
一、体能状态
• 病人的体能状态也是很重要的指标，通过对病 人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大 活动能力。现用代谢当量水平（metabolic equivalent levels， METS）表示。良好的体 能状态，体能活动一般可大于7METS；中等 体能状态为4~7METS。若METS小于4则提 示病人体能状态差。由于METS与病人体力活 动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活 动测试出的METS值（表61-4）。
四术前评估—高血压
• 高血压病人进行手术前应对其病情作出客观评 估。1999年出界卫生组织制定的治疗指南中认 为高血压病的危险除与血压水平有关外，还与 心血管危险因素有关。主要危险因素有吸烟、 高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、绝经期女性、 有心血管家族史、靶器管损害如左心室肥厚、 心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意 外、肾病、周围血管病和视网膜病等。参与以 上原则上，指南中将病人分为三组。
代谢当量的计算
• • • • • • • • • • • • • • 体力活动 METs 休息 1.00 户内行走 1.75 吃、穿洗漱 2.75 平地行走100~200米 2.75 轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等 3.50 整理园林如耙草、锄草等 4.50 性生活 5.25 上楼或登山 5.50 参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、 保龄球、双打网球、投掷垒球、足球 参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球 重体力活动如搬运重家具、擦洗地板 短跑
三、术前评估—心脏病
依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度， 从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价 值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法， 对心脏病人心功能进行分级： Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲 乏、心悸和呼吸困难等； Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼 吸困难或心绞痛，但休息后感舒适； Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但 休息后尚感舒适； Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征， 任何体力活动将会增加不适感。 此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若 心功能为Ⅰ-Ⅱ级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保 障。Ⅳ级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。 Ⅲ级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善， 增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够， 许多有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作 为补充。
手术病人术前评估
石洞中心卫生院 张云海 2015年9月
术前评估
详细询问病史、全面体格检查、必要的
常规检查和特殊检查，以便发现问题， 估计病人的手术耐受力，在术前予以纠 正，术中和术后加以防治。
综合评价病人的手术耐受力
可以归纳为二类：
耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质 性病变，或其功能处于代偿状态。 术前只要进行一般性准备。 耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器 质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。 需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方
பைடு நூலகம்
手术种类与危险程度分级
高危手术 心脏意外≥5% ①急诊大手术，特别 是老年病人； ②主动脉或其他大血 管手术； ③周围血管手术； ④预计长时间的外科 操作，伴大量液体或 （和）血液流失。 中危手术 心脏意外≥1%＜5% 低危手术 心脏意外＜1% ①颈动脉内膜剥脱术； ①内窥镜操作； ②头、颈部手术； ②体表手术； ③胸，腹腔内手术； ③白内障手术； ④矫形外科手术； ④乳房手术。 ⑤前列腺手术。