维持生命体征的稳定； 2，必须避免各内脏尤其是脑部的进一步损 害； 3，进行周密的检查来确定意识障碍的病因。
急诊处理
二. 具体措施 1，保持气道通畅； 2，维持循环血量； 3，输液治疗（依据患者情况选择糖或 盐），保持酸碱、渗透压和电解质平衡； 4，对症处理。
• 意识内容（高级神经活动）：包括定向 力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感 和行为等。
• 意识水平：反应能力的高低，弥漫性的 大脑皮层损害会引起下降。
意识障碍病理生理学基础
几乎所有的神经活动都是以反射弧的 形式来完成的，意识也可以这样看。在反 射弧中，感受器、传入神经、中枢、传出 神经和效应器这五部分哪一个和意识障碍 有关呢？
见于双侧额叶病变，患者处于清醒状态 并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患 者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反 应、无欲望，呈严重淡漠状态。
意识障碍的鉴别诊断
二、闭锁综合征 1、临床表现：患者几乎全部运动功能丧失
（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪）， 患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但 意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动 与周围建立联系。 2、病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底 部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。
饥饿性酮症 乳酸性酸中毒
糖尿病合并其它原因的 昏迷 高渗性非酮症性昏迷
糖尿病酮症酸中毒
鉴别诊断
要鉴别意识障碍的下述情况： • 是全身疾病还是中枢神经系统疾病； • 是幕上疾病还是幕下疾病； • 是器质性疾病还是功能性疾病； • 从病史中详细了解可能发生意识障碍或昏
迷的原因。
意识障碍的鉴别诊断
一、意志缺乏症：
排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽） • 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食
后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活 动） 二、关于晕厥起始时 • 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈 部或肩部疼痛、视物模糊。
三、关于晕厥发作
• 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、 充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、 肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、 自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬 伤
体格检查
1 注意血压、心率、心律及心赃杂音。 2 有无贫血，皮肤有无青紫、水肿、色素沉
着 3 神志状态，有无呼吸改变。 4 有无神经系统病理体征，瘫痪，视乳头水
肿等。
实验室检查
• 有指征时可查血电解质、血细胞比容、血 糖、肾功能。不必作为晕厥的常规检查， 因为大多数晕厥患者实验室检查无异常发 现。事实上，仅靠询问病史和体检即可识 别45%的晕厥病因。
意识障碍与晕厥
姚平
意识障碍
定义
• 意识（consciousness）是指大脑的觉醒 程度，是机体对自身和周围环境的感知和理 解的功能，并通过语言、运动和行为表达出 来；是中枢神经系统对内外环境的刺激所做 出的应答的能力，减退或消失会出现不同程 度的障碍。 • 意识包括：意识内容和意识水平。
定义
意识障碍病理生理学基础
从反射弧的五部分来分析，影响意识最重要的 结构是脑干上行性网状激动系统，其次是中枢整合 机构，而感受器、传出神经和效应器的损害不会导 致意识障碍。
脑干上行网状激动系统接受各种感觉信息的侧 支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性 核团，再由此弥散投射至大脑皮层，使整个大脑皮 层保持兴奋，维持觉醒状态。
（2）昏睡（sopor）：处于较深睡眠状态， 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回 答，旋即熟睡。
（3）昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答反 应；可分为浅、中、深昏迷。
昏 迷
嗜 睡
昏迷程度的判定
___________________________________________
程 度 疼痛刺激 无意识动作 腱反射 光反射 生命体征
脑死亡的判断
1、病人对外界环境任何刺激毫无反应，无任何自发 性运动；2、自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；3、 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具头试 验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射等五项重要的 脑干反射障碍，持续时间至少12小时；4、脑电图呈一 条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟；脑干听 觉诱发电位引不出波形；5腱反射、腹壁反射及颈以下 对疼痛刺激反应可消失，也可存在；6、须除外药物中 毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮层强直发作 说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。
晕厥的分类
一、反射性晕厥
1. 血管迷走性晕厥 2. 直立性低血压性晕厥 3. 颈动脉窦性晕厥 4. 排尿性晕厥 5. 吞咽性晕厥 6. 咳嗽性晕厥 7. 舌咽神经痛性晕厥
晕厥的分类
二、心源性晕厥
1. 心律失常 2. 心瓣膜病 3. 冠心病及心肌梗死 4. 先天性心脏病 5. 原发性心肌病 6. 左房黏液瘤及巨大血栓形成 7. 心包填塞 8. 肺动脉高压
辅助检查
1．疑有贫血者，做血红蛋白检查。 2．疑有心脏病者，可作胸透及心电图。 3．疑有低血糖者，查血糖。 4．疑有神经疾病者，可考虑作脑电图、脑
CT 、 脑脊液等检查。
• 所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图 检查，注意有无长Q-T综合征、急性心肌缺 血、SⅠQⅡTⅢ（见于急性肺栓塞）和心律 失常等。人工起搏者应注意有否起搏或感 知失灵。疑为心源性者可作Holter、心脏超
四、晕厥后
• 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜 色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。
五、关于背景资料
• 猝死家族史、先天性心脏病 • 既往心脏病史 • 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性
睡眠）
• 代谢性疾病（糖尿病等） • 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、
抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药） • 距离第一次发作的复发时间及次数
___________________________________________
浅昏迷 有
可有
存在 存在 无变化
中昏迷 重刺激有
很少 弱或无 减弱 轻度变化
深昏迷 无
无
消失 消失 明显变化
____________________________________________
2．伴意识内容改变的意识障碍
意识障碍的预后
估计预后要综合各种体征来考虑: 1，眼球运动 如头眼反射和前庭眼反射消失为预 后不良的有力证据； 2，瞳孔对光反射 如消失也是预后不良的表现， 一般要观察三天以上； 3，脑电图检查 应做长程描记才有意义； 4，昏迷持续时间 如超过24－28小时，预后不良， 但外伤性应延长观察时间。
晕厥
表3 从尿糖和酮体考虑可能的病因
尿糖 （－）
（－） （－） （－）或
（＋） （＋）
（＋）
（＋）
尿酮体 （－）
（－）
（＋） （－）或
（＋） （－）
（－） 弱阳性 （＋）
糖尿病史 无
降血糖药 无
有
胰岛素，磺
脲类 无
有
双胍类
有或无
有或无
有或无
可能病因 可除 外糖尿病酸中毒及 高渗性非糖尿病性混迷 （但肾阈高者除外） 低血糖昏迷
脑干上部或丘脑网状激活系统损害 引起。对外界刺激无意识反应，四肢不 能动，可呈不典型去脑强直状态，可有 无目的睁眼或眼球运动，可保留睡眠-醒 觉周期，也可出现睡眠过度状态。伴有 自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或 呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺 盛、尿便潴留或失禁，无锥体束征。
（3）植物状态 大脑半球严重受损而脑干功能相
深而快呼吸 不规则
眼球运动 浮动，运动充分
只有外展运动
长吸气呼吸 针尖大小， 只有外展运动
对光反应差
共济失调 针尖大小， 无运动
呼吸
对光反应差
运动反应 伸展过度
去皮层（上 肢屈曲，下 肢伸直） 去大脑（四 肢伸直） 驰缓或下肢 屈曲
意识障碍的诊断
三，实验室检查 1，尿常规； 2，血常规； 3，脑脊液检查； 4，血液化学检查； 5，常规X线检查； 6， CT检查； 7，MRI检查； 8，SPECT和 PET检查； 9，TCD检查； 10，脑血管造 影。
晕厥的分类
三、脑源性晕厥
1. 严重脑动脉闭塞 2. 主动脉弓综合征 3. 高血压脑病 4. 基底动脉型偏头痛
晕厥的分类
四、其他性晕厥
1. 哭泣性晕厥 2. 过度换气综合征 3. 低血糖性晕厥 4. 严重贫血性晕厥
晕厥的诊断--询问病史
一、关于晕厥前的具体情况 • 位置（卧位、坐位或站立位） • 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、
• 当 化P学O调2↓控或可P使CO脑2血↑时管，舒局张部。脑组织的代谢和 • 当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化
时，可通过动脉的压力感受器来调节系统 循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。
晕厥的病理生理机制
• 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳 定。
• 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如： 药物、出血等）存在时，可导致系统循环 压力低于自身调节范围一定时间段，最终 引起晕厥的发生。
声、导管和造影检查。若考虑为神经系统
病变所致者，可作脑电图（检出率不到 2%）、头部CT（检出率为4%），经颅或 颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血管造影和脑
脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层的诊 断有较大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹 层。
晕厥的鉴别诊断
• 眩晕： 主观感觉自身或周围物体运动，而无意识 障碍，有时头部或眼球运动时加剧。 可持续数秒至数日。 血压无变化； 发作后可有乏力、头昏、不稳等表现。
因此，上行网状激动系统或双侧大脑皮质损害 均可导致意识障碍。
意识障碍临床分类和分级
为了便于临床观察，按意识障 碍的严重程度，意识范围的大小、内容 及脑干反射把意识障碍分为：