抗菌药物的临床优化治疗
蔡绍曦 南方医科大学 南方医院 呼吸科
内容
遵守临床治疗指南(如IDSA/ATS的CAP治疗指南等) 经验治疗与针对性治疗结合 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据风险程度选择抗生素治疗策略 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用
中华医学会指南
（门诊患者分为两组）
–青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与 IDSA/ATS指南门诊患者相似 – 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
呼吸道病毒非常见病原体
住院非ICU患者 住院ICU患者
有口咽部定植菌 呼吸道病毒
无分组 肺炎支原体不是常见病 原体
流感嗜血杆菌
降 低
注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒
中华医学会指南CAP常见病原体
青壮年、 老年人或 无基础疾 有基础疾 病患者 病患者
需入院治疗、但不 必收住ICU的患者
需入住ICU的重症患者
A组：无铜绿 B组：有铜绿假
假单胞菌感染 单胞菌感染危
危险因素
险因素
肺炎链球 肺炎链球 肺炎链球菌、流感 肺炎链球菌、
病
菌、肺炎 支原体、
菌、流感 嗜血杆菌、混合感 嗜血杆菌、染（包括厌氧菌）
需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军
流感嗜血 需氧革兰 需氧革兰阴性杆菌、 团菌、肺炎支
原 杆菌、肺 阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、 原体、流感嗜
炎衣原体 金黄色葡 肺炎支原体、肺炎 血杆菌、金黄
2、根据患者的病理生理情况 合理选择抗生素
3、根据抗生素特点用药 4、剂量调整 5、联合用药指征 6、疗程 7、观察疗效: 8、不良反应 9、影响疗效因素
病原学 －－抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体
(一) 病原体预测
方法一：根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制, 应用流行病学资料推测可能的病原体 抗生素的经验治疗
2006年中华医学会CAP指南
病原体和病原微生物学诊断
CAP相关病原体
传统的病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 口腔厌氧菌
GNB（少见） 金葡菌（少见） 流感病毒
近年被识别的病原体 军团菌属 肺炎衣原体 卡他莫拉菌 SARS-CoV
H5N1 Sin Nombre病毒（汉塔病毒） 副流感病毒 呼吸融合病毒
强调混合感染，包括厌氧菌感染 呼吸道病毒
根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为 A、B两组 有肺炎支原体感染
国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况
——IDSA/ATS指南
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙
沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米
– 在年龄＜50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原 体感染最常见
住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视
两指南中CAP病原体主要不同点
IDSA/ATS指南
门诊患者
（中华医学会指南 分为：
–青壮年、无基 础疾病患者
（门诊患者未分组）
–老年人或有基 础疾病患者）
呼吸道病毒为常见病原 体
Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.
IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征
指征
入住ICU 门诊抗菌治疗无效 空洞浸润 白细胞减少 酗酒 慢性重症肝病 重症阻塞性/结构性肺病 无脾（解剖性或功能性） 近2周旅游 Lp-UAT(+) Sp-UAT(+) 胸液
CAP病原学状况
IDSA/ATS指南CAP常见病原体
门诊患者
住院患者
住院患者
（非ICU）
（ICU）
肺炎链球菌
肺炎链球菌
肺炎链球菌
发
病
肺炎支原体 流感嗜血杆菌
肺炎支原体 肺炎
原 肺炎衣原体
流感嗜血杆菌 军团菌属
革兰阴性菌
依 次
呼吸道病毒a
口咽部定植菌 呼吸道病毒a
ERS/ESCMID: Guidelines for the management of adults lower respiratory tract infections(ERJ 2005;26:1138-1180)
JRS: Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.（Respir 2006;11:S79-133）
萄球菌、 衣原体、呼吸道病 色葡萄球菌
卡他莫拉 毒等
菌等
A组常见病原体 +铜绿假单胞菌
两指南中CAP病原体主要相似特征
肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位
– 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和 流感嗜血杆菌
– 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎 链球菌
方法二：是根据病原体培养结果进行判断,但应结合临床对 培养报告进行综合评估 抗生素的针对性治疗
社区获得性肺炎国际指南的比较
国际上有代表性的CAP指南
IDSA/ATS: Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults (CID 2007；44:S2772)
沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉
米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少
Waterer GW et al. Chest 2003; 124:519–25. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:630–1.
2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及 2006年中华医学会CAP指南解读
肺部感染抗生素治疗
病原学
一、病原学 二、耐药性
抗生素 一、了解抗生素
二、抗生素的选择
疾病
一、诱因 二、基础病变 三、并发症
1、作用机制及分类 2、药代动力学 3、药物相互作用 4、药物剂型及给药途径 5、不良反应
1、根据病原体及其耐药性选 择有针对性的抗生素