ACS临床体征
心脏体征:
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第 一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音 ；收缩期杂音
血压:
一般都降低，且可能不再恢复
其他:
可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
ST段抬高ACS心电图典型表现
有Q波心肌梗死者
1.病理性Q波 2.ST段抬高, 弓背向上 3.T波倒置
急性冠脉综合征
ACS的鉴别要点
• UA: 胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变 化 • 非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无 ST段抬高)+酶谱动态变化 • ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶 谱无动态变化
ST段抬高ACS
ST段不抬高ACS
CK-MB或肌钙蛋白升高
肌钙蛋白升高或正常
A B C D E
Betaloc 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
ACS临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状
1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约 20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下 降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重 者可发生肺水肿
}ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行 缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血 心血管死亡
年龄增长
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
ACS的诊断
• 病史: 临床表现 • EKG动态变化(T波高尖→ST段抬高→病理 性Q波 → ST段回落→ T波倒置)(有无ST段 抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS) • 心肌酶谱动态变化(肌红蛋白→CK-MB →SGOT→LDH, 肌钙蛋白)(>正常高限3倍) • 心超: 节段性活动异常 • CAG:冠脉狭窄达70%以上
冠心病病例讨论
冠心病定义
• 冠状动脉粥样硬化 性心脏病是指冠状 动脉粥样硬化使血 管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血、缺 氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。
认识冠心病的危险因素！
动脉粥样硬化血栓形成： 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 不稳定 性心绞 痛 心肌 梗死
ACS的药物治疗
1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (-受体阻滞剂，硝酸盐等) 2. 激活凝血过程 纤维蛋白 (肝素/低分子肝素) 凝结 3. 血小板粘附/活化/聚 集 (阿斯匹林,氯吡格雷 ,GPIIb/IIIa抑制剂) 4. 斑块破裂, 内容物胆固醇 , 炎症(hsCRP) (他汀类)
纤维蛋白原
受体阻滞剂
ACEI
抗栓治疗 ＋ 一级预防
二级 一级
降脂 降压 戒烟 控制糖尿病 ＋ 基础预防 运动 健康饮食 理想体重 心理社会因素 遗传因素
基础
二级预防应全面综合考虑，为便于记 忆归纳为A、B、C、D、E5个方面：
Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）（对PCI患者二联抗血小板治 疗至少一年） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 ACEI-防止左室重构
• 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在
心绞痛型冠心病
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
急性心肌梗死
定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或 中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏 死 概述： • 冠心病的严重类型 •我国年发病率0.2‰-0.6‰ •发病率逐年上升 •死亡率极高
急性冠脉综合征(ACS) ━━ 稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置
闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高
稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI)
ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
转院前治疗
监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用β阻 滞剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:6-12小时内 抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg顿服，低分子肝素皮下注射 他汀口服，ACEI口服（无禁忌） 消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮） 控制低血压、休克（适当补液）
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
冠心病临床分型
• 无症状性心肌缺血：无ห้องสมุดไป่ตู้状，但有心肌缺血的客
观证据
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病： 反复心肌缺血导致心肌纤维化，
心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常
GP IIb/IIIa 受体
凝血酶
血小板
冠心病治疗
冠脉供血
1.吸O2 2.扩冠：硝酸酯类 3.他丁类 4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂 5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI） 6.溶栓：尿激酶、r t-PA（AMI） 7.介入：PCI 8.手术：CABG
心肌耗氧
1.休息 2.镇静、镇痛 3.B阻滞剂：倍他乐克 4.Ca拮抗剂：地尔硫卓
无Q波心肌梗死者
无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV
上凹型 直线型 上凸型上凹型左 室功能保持最好，直线型次之，上凸型最 差
急性前间壁MI
急性前壁、高侧壁MI
急性下壁MI
ACS治疗
治疗原则
• 保护和维持心脏功能 • 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 • 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症