呼吸困难
护理评估要点
2、呼吸困难发生速度、持续时间 （1）突发性呼吸困难：异物、急性喉水肿、大 片肺栓塞、气胸。 （2）阵发性呼吸困难伴窒息感：哮喘。 （3）较长时间：COPD、肺动脉高压—肺淤血
呼吸困难
护理评估要点
3、伴随症状： （1）伴一侧胸痛：炎症 （2）伴发热：炎症、脓肿。 （3）伴咳嗽、黄痰：感染、脓肿。 （4）伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、 肺性脑病等。 4、心理、社会反应： 不安、紧张、痛苦、恐惧、濒死感。
咯血
病因
1、支气管疾病 支气管扩张症、支气管内膜结核、慢支。 2、肺部疾病 原发性肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿等可引起。 3、心血管疾病 二尖瓣狭窄，心肌梗死，先心病，肺动脉高压所致。 4、全身性疾病 血液病，急性传染病，自身免疫性疾病及其他疾病。
肺结核最常见
病因与发生机制
临床表现 咯血
评估要点
护理诊断
1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外 A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液
达标测试
2、中等量咯血是指病人每日咯血量在 A、100ml B、100～500ml C、300～500ml D、500～800ml E、1000ml
达标测试
3 、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、 烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发了 A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂
• 1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗 情况，心理反应，既往史及个人史。
• 2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
• 3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
咯血
相关护理诊断 1、有窒息的危险 与大量咯血有关。 2、恐惧 与咯血有关。 3、潜在并发症：休克。
达标测试
(2)杵状指：主要见于发绀先心病，慢性肺部疾病。 (3)衰竭状态及意识障碍：见于某些中毒，休克、急性 肺部感染，急性心功能不全。
痰的颜色
痰的性状
咳嗽、咳痰
护理评估要点
1、咳嗽的性质，出现时间、音色。 2、咳嗽与体位的关系。 3、痰的性质、量、气味。 4、伴随症状。 5、心理反应。
评估和观察要点
• 1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的
关系、伴随症状、睡眠等。 • 2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、 气味和有无肉眼可见的异常物质等。 • 3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估 有无发绀。 • 4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄
咳嗽、咳痰
概 念 • 咳嗽：是一种保护性反射动作，借此 将呼吸道内分泌物、异物排出体外。 • 咳痰：下呼吸道或肺部分泌物，借助 咳嗽排出体外。
咳嗽、咳痰 病 因
1、呼吸系统疾病：①感染:呼吸系统急慢性炎症 ②变态反应性疾病 ③肿瘤 ④理化因素 2、循环系统疾病 3、神经-精神因素
临床表现
一、咳嗽的性质
小结：评估和观察要点
• 1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、 诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和 用药情况等。 • 2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指 （趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、 深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。 • 3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X 线检查、CT、肺功能检查等。
呕血
消化性溃疡、肝硬化、胃癌 上腹部不适、恶心、呕吐 呕出 多棕黑、暗红 食物残渣与胃液 酸性 伴有黑便，痰中无血
咯血 护理评估要点
并发症的评估： ①窒息：是咯血的直接致死原因；大咯血时 出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰 暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止 等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口 瞪口、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭 或神志突然丧失，提示发生了窒息。
发绀
• 血液中还原血红蛋白增多而使皮肤粘膜呈现青紫 色称为发绀 • 口唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂、甲床 等处更易观察到。
发绀
分 类
(一)血液中脱氧Hb增多（超过50g／L ） 1、中心性发绀 心肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。 (1)肺性发绀 (2)心性发绀 2、周围性发绀 (1)周围组织缺O2 (2)动脉性缺氧缺血 3、混合性发绀
4 、患者 , 女 ,65 岁，患肺气肿 5 年。一般行走 3～5 分 钟即感明显呼吸困难，日常生活自理能力下降， 需部分帮助，其呼吸困难严重程度为： A、I度 B、Ⅱ度 C、Ⅲ度 D、Ⅳ度 E、Ⅴ度
达标测试
5．引起心源性呼吸困难的主要机理是 A．支气管痉挛 B．胸廓运动受限制 C．肺循环淤血 D．体循环淤血 E．痰液阻塞支气管
常见症状评估咳嗽、咳痰、咯血、 呼吸困难、发绀
重点
1.什么是呼吸困难、咯血、发绀？ 2.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血评估和观察 要点如何？ 3.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血患者常见护 理诊断有哪些？
案例引入
• 患者，王某，男性，65岁。每年冬季持续咳嗽、咳痰 达3个月以上，已有15年，近5年来出现气短。3d前因 受凉后“感冒”，出现咳嗽的表现，初为粘痰，后转 化为黄脓痰。体检：T 38.5℃，BP 140/90mmHg，P 110次/min，视诊胸廓为桶状胸，两肺下部可闻及少 许湿性啰音，无腹水征及下肢浮肿，超声心动图示右 心肥厚。 • 思考：1．该患者主要症状是什么？2．护理评估和观 察要点有哪些？3．患者的主要护理诊断是什么？
2、呼吸困难患者多有发绀，但下列哪项除外 A、严重贫血 B、肺瘀血 C、休克 D、严重水肿 E、右心功能不全
达标测试
3.严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是 A．大气道狭窄、梗阻 B．广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C．肺组织弹性减弱 D．上呼吸道异物刺激 E．肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄
达标测试
呼吸困难
概念
• 呼吸困难指患者主观上 感觉空气不足、呼吸费 力；客观上有呼吸频率、 节律及呼吸深度的改变。 表现为用力呼吸、张口 抬肩，严重者出现鼻翼 扇动、发绀、端坐呼吸。
端坐呼吸
张口呼吸
呼吸困难 病 因
1、呼吸系统疾病：支气管、肺病变、胸廓疾病、N-M 病变。 2、心血管系统疾病：各种心功能不全，心包积液。 3、中毒：疾病—尿毒症、代酸、感染性中毒； 药物—吗啡、巴比妥类药中毒； 理化—一氧化碳中毒。 4、血液系统疾病：重度贫血，高铁血红蛋白血症。 5、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、炎症、肿瘤压迫。 6、其它：精神因素，癔症。
咯血 护理评估要点
并发症的评估：
②肺不张：血块阻塞支气管致全肺、一侧肺、肺 叶、肺段不张；肺不张的表现为咯血后呼吸困难、 胸闷、发绀、呼吸音减弱或消失。
③继发感染；咯血后持续发热、咳嗽加剧、伴肺 部干湿性啰音。 ④失血性休克：大咯血后出现脉搏细速、血压下 降、四肢湿冷，烦躁不安，少尿等。
小结：评估和观察要点
发绀
分 类
(二)血液中存在异常Hb衍生物
1、高铁血红蛋白血症
2、硫化血红蛋白血症
发绀
临床表现
1、中心性发绀：温发绀，全身性。 除末梢发绀外，躯干皮肤也可见 发绀，可伴有杵状指(趾)，红细 胞增多。多由心、肺疾病所致。 ①肺性发绀：②心性混合性发绀： 发绀型先天性心脏病，如Fallot 四联症、Eisenmenger综合征等。
发绀
临床表现
3、异常血红蛋白血症(高铁血症蛋白血症)： 虽有发绀，但无呼吸困难。
发绀有杵状指
发绀
评估要点
1、发绀的严重程度 2、发绀类型
发绀
评估要点
3、伴随症状：
(1)呼吸困难：突发性呼吸困难—主要见于急性呼吸道 梗阻、各种气胸;明显呼吸困难—心肺疾病;无呼吸困 难而有明显紫绀—高铁血红蛋白血症。
发绀
临床表现
• 2、周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加 温后，可消失。 • ①瘀血性周围性发绀：右心衰竭、渗出性心包炎、 心包填塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静 脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等； • ②缺血性周围性发绀：严重休克、暴露于寒冷中和 血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发 绀症、冷球蛋白血症等。
呼吸困难
3、中毒性呼吸困难 代酸—Kussmaul呼吸 吗啡、巴比妥类中毒—呼吸浅慢
4、神经-精神性呼吸困难 颅高压—呼吸深慢 精神因素—呼吸浅速伴过度换气 5、血源性呼吸困难
呼吸困难
护理评估要点
1、呼吸困难程度与日常生活自理能力关系 呼吸困难分级： Ⅰ度：登二楼感气促,尚能胜任工作,但易疲劳; Ⅱ度：平常走路时有气促,只能勉强工作; Ⅲ度：穿衣、说话等日常生活即有气促,不能工作； Ⅳ度：静息时亦有呼吸困难，劳动力完全丧失，生活不 能自理。
支气管疾病：支气管扩张症
咯血
空洞
肺结核
咯血
临床表现
1、咯血先兆 喉痒、口腔有血腥味/痰中带血丝、胸部压迫感等。 2、咯血量及性状 少量：每日咯血量在100ml以下； 中等量：每日咯血量在100ml～500 ml； 大量：每日咯血量在＞500 ml或一次咯血＞300 ml。 咯出血液呈鲜红色，含有泡沫或痰液，呈碱性。 3、伴发症状：大量咯血伴发休克症和窒息的危险。
干性咳嗽 湿性咳嗽
二、咳嗽的时间与节律 三、咳嗽的音色
嘶哑咳嗽 -声带炎、喉结核、喉癌等 犬吠样咳嗽 -会厌、喉头疾患或气管受压 金属样咳嗽 -压迫气管（如肺癌） 阵发性痉咳伴鸡鸣样回声-百日咳
临床表现
（四）痰的性状与量
铁锈色痰 -大叶性肺炎 粉红色泡沫样痰 -二尖瓣狭窄和左心衰竭 黄绿色痰 －绿脓杆菌感染 恶臭痰－厌氧菌 大量脓臭痰－肺脓肿，支气管扩张 咯砖红色胶冻样血痰－克雷伯杆菌肺炎 粘稠暗红色血痰－肺梗死
咯血 护理评估要点
1、区别咯血与呕血的特点:
2、排除上呼吸道出血
3、评估出血量：少量、中等量、大量咯血。
4、评估原发病表现。