思考题
咯血的问诊要点？ 大咯血过程中易发生哪些并发症？ 患者大咯血后出现持续发热、咳嗽加剧， 右肺出现干、湿啰音，考虑患者出现了什 么情况？
小结
记住：咯血的定义 咯血的临床表现
应用：问诊要点与护理诊断
临床表现
（一）咳嗽的性质、时间与音色 3.音色
声音嘶哑 喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管 会厌炎、喉部疾患和气管受压 极度衰弱或声带麻痹患者
金属音调
犬吠样咳嗽
声音低微或无声
临床表现
（二）咳嗽、咳痰与体位的关系、节律 随体位变动：
支扩、肺脓肿、慢支、大量胸水等
很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”
大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查
患者痛苦 经济负担
病因
呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 感染、肿瘤、变态反应性疾病、 呼吸道异物等
胸膜炎、气胸
左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 肺栓塞
体循环静脉栓子脱落
大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血刺激
问诊要点
（五）有无并发症
窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等表现
（六）咯血对功能性健康型态的影响
压力与应对型态的改变 少量咯血：不安、紧张、失眠，不敢用力咳血 或屏气 大咯血：恐惧、心率增快、血压升高
相关护理诊断
有窒息的危险 体液不足 有感染的危险 焦虑 恐惧
病例
李某，男，大学生，22岁。因反复咳嗽、咳痰10 年，加剧1周并咯血100ml入院。患者咳嗽、咳痰 已10年，痰量逐年增多，咳黄色脓痰，有时带有 腥味，每日可达200ml左右。间断发热，有时可 达39℃，有时仅为低热。10年中共计咯血13次， 有时为痰血，有时每天10余口，有时400ml／d。 近1周来因受凉咳嗽、咳痰加重、黄脓痰，粘稠， 量骤增，发热38.9℃。入院前1天咯血100ml。否 认肺结核史，家族史无异常。
临床表现
（三）痰液的性状、颜色、量与气味 2.颜色
无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘 黄色：大量脓细胞 黄绿色或翠绿色：绿脓杆菌感染 粉红色浆液性痰：肺瘀血或肺水肿 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺梗死（含变性血红 蛋白） 红褐色或巧克力色：阿米巴肺脓肿 黑色：长期吸烟、尘肺
临床表现
（三）痰液的性状、颜色、量与气味 3.量
临床表现
（五）对机体的影响 1.呼吸系统
呼吸肌疲劳、肺气肿、肺泡破裂、感染扩散
2.心脑血管系统
血压升高、心脏负担加重 脑血流减少，咳嗽晕厥
临床表现
（四）对机体的影响 3.心理
焦虑、烦躁、头痛、失眠、注意力不集中等
4.其他
食欲减退、能量消耗、消瘦 手术伤口裂开、肋骨骨折、疝气、尿失禁等
咳嗽的动作分步
短而深吸气
声门关闭 膈肌和肋间肌收缩，肺内压↑ 声门开放、膈肌收缩
肺内高压空气喷射而出
咳嗽的发生机制
传入神经 (迷走、舌咽、三叉)
延髓咳嗽中枢
传出神经
(喉下、膈、脊)
炎症
瘀血
感受器 刺 激 耳、鼻、 咽、喉、 气道、胸 膜等
物理
化学
效应器
咽肌、声门、膈、 其他呼吸肌收缩
过敏
咳嗽
咳嗽对人体 有利
思考题
咳嗽、咳痰的问诊包括哪些内容？
随体位改变咳嗽、咳痰增加，见于疾病？
小结
记住：咳嗽、咳痰的定义 咳嗽、咳痰的临床表现
应用：问诊要点与护理诊断
咯血
Hemoptysis
护理学院内科护理学教研室 张玉萍
主要内容
一、定义
二、病因与发生机制
三、临床表现
四、问诊要点
五、相关的护理诊断
பைடு நூலகம் 学习目标
了解：咯血的病因与发生机制；
病因与发病机制
血管因素
+
血液因素
病因与发生机制
血管通透性增高 炎症 血管破裂
血管壁侵蚀——炎症、溃疡 血管瘤破裂——支扩 血管内压力增加——二尖瓣狭窄、肺动脉高压
止血、凝血功能障碍
血小板减少、凝血因子改变、收缩不良等
机械损伤
临床表现
1. 咯血的量
每日咯血量在100ml内为小量咯血。 每日100~500ml为中等量咯血。 每日咯血量500ml以上（或一次咯血量 300~500ml）为大量咯血
问诊要点
有无相关疾病史、诱发加重及缓解因素 咳嗽的性质、时间、音色及其与体位、睡 眠的关系，有无季节差别 痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度及 咳痰与体位的关系 能否有效咳嗽、咳痰
问诊要点
有无伴随症状 对功能性健康型态的影响：压力与应对型 态的改变 诊断、治疗与护理经过
相关护理诊断
呕 血
肺结核、支气管扩张症、肺 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂 脓肿、肿瘤、心脏病等 出血性胃炎、胆道出血等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有 常有血痰数日 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后 仍持续 无痰
湿性咳嗽
咳嗽有痰液， 多为连续性
肺炎、慢性支气管炎、慢 性咽炎、支气管扩张、肺 脓肿或空洞型肺结核等
临床表现
（一）咳嗽的性质、时间与音色 2.时间
突发：吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管受压等 长期慢性发作：慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、 支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等 晨间：慢支、支扩 夜间：肺结核、左心衰竭、肺癌 季节变化：慢支、哮喘
掌握：咯血的概念、临床表现、
问诊要点、相关护理诊断。
定义
咯血（hemoptysis）：指喉及其以下呼吸 道任何部位出血经口排出
包括大量咯血、血痰、 痰中带血
病因与发病机制
1.呼吸系统疾病 常见病因
支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气 管结核、慢性支气管炎等 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血等
病因与发病机制
2.心血管疾病
二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压 性心脏病、急性肺水肿或急性左心衰竭、肺 梗死等
病因与发病机制
3.全身性疾病
血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生 障碍性疾病 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端 螺旋体病等 风湿性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动 脉炎等 其他：气管或支气管子宫内膜异位症、外伤、 异物等
痰量多（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿
痰量增多——病情加重 痰量减少——病情好转 痰量减少、全身中毒症状加重——痰液引流不畅
临床表现
（三）痰液的性状、颜色、量与气味
4.气味
恶臭气味——厌氧菌感染
临床表现
（四）伴随症状
伴发热：感染 伴胸痛：病变累及胸膜，如肺炎、胸膜炎、肺 癌等 伴喘息：哮喘、肺水肿 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、阻塞性肺疾病、 重症肺炎、气胸、气道异物等 伴咯血：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌
咯血量与病情严重程度不成正比！
临床表现
2. 咯血时的表现
咯血先兆：喉痒、胸闷、咳嗽 大咯血时：呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急 促、面色苍白、紧张不安、恐惧感
临床表现
3. 咯血颜色与性状
鲜红色：肺结核、支气管扩张症、出血病疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗死
问诊要点
（三）咯血量、色、性状和持续时间
是痰中带血还是整口咯血？ 估计一天的咯血总量？ 是暗红色还是鲜红色？
初次发生，还是反复发生？ 有多长时间了？ 持续时间及频率？
问诊要点
（四）伴随症状
伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿等 伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、支气管癌等 伴刺激性干咳：在老年人多见于肺癌，青少年 多见于支气管内膜结核 伴皮肤粘膜出血：流行性出血热、血液病、结 缔组织病等
不利
咳痰的发生机制
痰： 气管、支气管的分泌物
肺泡的渗出液
不包括口、鼻、咽喉部的分泌物
刺激 呼吸道分泌物↑
粘膜充血、水肿 毛细血管壁通透性增高 腺体分泌增多 感染的坏死组织
痰液
咳嗽的流行病学调查
不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％ 平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平 均每个病人做过8.5次检查 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％ 以上 咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影 像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽
临床表现
4. 大咯血并发症 ①窒息
直接致死的 重要原因
咯血突然减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安 或紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱抓或指喉头
很快发生紫绀、呼吸音减弱、意识障碍、进而 呼吸心跳停止
临床表现
4. 大咯血并发症 ②肺不张 血块阻塞支气管
咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼 吸音减弱或消失
神经精神因素
神经反射性：膈下或肝脓肿、外耳道异 物刺激
临床表现
（一）咳嗽的性质、时间与音色
（二）咳嗽、咳痰与体位的关系
（三）痰液的性状、颜色、量与气味
（四）伴随症状（补充）
（五）对机体的影响
临床表现
（一）咳嗽的性质、时间与音色 1.性质
干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量甚少， 呈刺激性呛咳 异物吸入、急性咽喉 炎、急性支气管炎初 期、胸膜炎、肺结核
清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量 睡眠型态紊乱 潜在并发症：自发性气胸
病例（1）
林女士，58岁，“反复咳嗽6年余”。6年 前无明显诱因出现阵发性咳嗽，非刺激性， 偶伴少许白粘痰，夜间明显。反复就诊， 予“止咳”处理，仍反复咳嗽。
对于这一位患者，应该如何询问患者的病 史？存在哪些护理诊断？
③继发感染
血液滞留于支气管 咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧 局部干、湿啰音
临床表现
4. 大咯血并发症