黄梅县新开镇卫生院
洗胃机洗胃知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号患者因根据病情需要，须立即行洗胃机洗胃，现将洗胃机洗胃前准备、洗胃中及洗胃后可能出现的并发症及不良后果告知内容列举如下：
1、插管失败、胃内容物堵管；
2、喉头痉挛或水肿；
3、局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4、心跳、呼吸骤停；
5、消化道出血或胃、肠穿孔等；
6、胃内容物反流、误吸及窒息等；
7、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

8、
9、
10、
以上条已向患者本人或家属交代，如同意请签字为据，并承担因此引起的一切后果。

签署意见
患者或代理人签名医师签名
签署时间年月日时分签署时间年月日时分。