649中国肿瘤2001年第10卷第11期金冶宁(第二军医大学长海医院,上海200433)摘要:早期乳腺癌保留乳腺手术后的放射治疗,是欧美国家治疗早期乳腺癌的主要方法之一。

本文综述了这种方法近10年来在照射方法、应用技术、与化疗结合适应证等方面的进展。

关键词:乳腺肿瘤;保乳手术;放射疗法中图分类号:R737.9文献标识码:C 文章编号:1004-0242(2001)11-0649-04收稿日期:2001-09-10乳腺癌保乳手术后的放射治疗早期乳腺癌经外科手术单纯切除肿瘤和腋窝淋巴结后,再通过术后放疗可以达到两个目的:①达到乳腺癌根治术的治疗效果,②达到基本保留患侧乳腺外观及其皮肤和乳头感觉。

由于这种方法的外科手术规模较根治术小,而放射治疗的规模相对于根治术后的放疗来说较大,因此在国内被称为是早期乳腺癌的“小手术、大放疗”方法。

目前这种方法是欧美国家治疗早期乳腺癌的主要方法之一。

这种方法近10年来在照射方法、应用技术、与化疗结合适应证等方面多有进展。

1术后放疗的意义尽管上述传统放疗方法已成为保留患侧乳腺治疗方法的主流,但近些年来关于术后放疗究竟起什么作用仍有不同观点。

特别是放疗是否有利于长期生存,化疗能否代替放疗一直是争论的焦点。

表1列出近年关于早期乳腺癌保乳术后是否需要放疗的随机对照研究。

尽管各家在手术或放疗方法、化疗应用以及随访时间长短等方面均有不同,但所有报告显示放疗对于R adiation Thera py followin g Conservative Sur g er y for Breast CancerJ IN Y e 2nin g[1][2][3][4][5]专题报道参考文献:Alberti ni JJ ,L y ma n GH ,Co x C ,et al.L y m 2p hatic ma pp i n g a nd se nti nel no de bio p s y i n t he p atie nt wit h breast ca ncer [J ].J A M A ,1996,276:1818-1822.Giulia no A E.M a pp i n g a p at hw a y fo r a xillar yst a g i n g :a p er so nal p er s p ective o n t he cur re nt st at us of se nti nel l y m p h no de dissectio n fo r breast ca ncer [J ].A rch Sur g ,1999,134:195-199.Mo r row M ,Rade ma ker A W ,Bet h ke KP ,et al.L ear ni n g se nti nel no de bio p s y :result s of a p ro s p ective ra ndo mized t rial of t wo t ech ni q ues[J ].Sur g er y ,1999,126:714-720.V ero nesi U ,Pa g a nelli G ,Gali m berti V ,et al.Se nti nel-no de bio p s y to avoid a xillar y dissectio n i n breast ca ncer wit h cli nicall y ne g ative l y m p h-no des [J ].L a ncet ,1997,349:1864-1867.Giulia no A E ,J o nes RC ,B re nna n M ,et al.Se n 2ti nel l y m p hade necto m y i n breast ca ncer [J ].J Cli n O ncol ,1997,15:2345-2350.V a n L a ncker M ,Goo r C ,Sacre R ,et al.Pat t er nsof a xillar y l y m p h no de met ast asis i n breast ca ncer [J ].A m J Cli n O ncol ,1995,18(3):267-272.Clare S E ,Se ner S F ,Wil ke ns W ,et al.Pro g no sticsi g nifica nce of occult l y m p h no de met ast ases i n no de-ne g ative breast ca ncer [J ].A nn Sur g O ncol ,1997,4:447-451.Kuerer HM ,Sa hi n AA ,Hunt K K ,et al.Inci 2de nce a nd i m p act of docume nt ed p o sitive to ne g a 2tive co m p let e co nver sio n of a xillar y l y m p h no de met ast ases i n breast ca ncer p atie nt s t reat ed wit h neoad j uva nt che mot hera p y [J ].A nn Sur g ,1999,230:72-78.Beeche y -N ew ma n N.Se nti nel no de bio p s y :a rev 2olutio n i n t he sur g ical ma na g e me nt of breast ca n 2cer [J ].Ca ncer Treat Rev ,1998,24:185-203.张保宁,白月奎,陈国际,等.乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义[J ].中华肿瘤杂志,2000,22(5):395-397.左文述,王永胜,李敏,等.乳腺癌哨位淋巴结活检的临床意义[J ].中华肿瘤杂志,2001,23(3):247-250.[6][7][8][9][10][11]长期生存的影响不大,相反放疗对于局部复发的影响极大。

与单纯手术比较,平均粗复发率的下降达75%(63%～89%)。

放疗协作组(J CR T)曾试图寻找到预后好、局部复发可能性较低的那类病人,不给予照射。

其入选标准是T1N0M0,用墨汁检验切缘阴性,且有1cm安全边缘。

但该研究并未按计划完成,原因是由于局部复发较多而中止。

在平均随访92个月,平均年龄66岁,肿瘤平均直径9m m的81例病人中,19例出现患侧局部复发,复发率为23%[6]。

从而也证明放疗对预防局部复发的重要性。

早期乳腺癌保乳术后放疗后给予化疗也能降低局部复发率,但保乳术后单纯化疗降低局部复发率的效果却并不明显[7～9]。

间接对照研究早期乳腺癌保乳术后化疗能否代替放疗, N SAB P-06报告[1]的结果是,N(+)病人术后化疗但不放疗,12年的局部复发率为12%,对比加放疗组的局部复发率仅为5%;同样N(-)病人不放疗12年的局部复发率为32%,对比加放疗组的局部复发率仅为12%。

在苏格兰的报告[4]中,ER(-)病人术后给CM F化疗但不放疗,5.7年的局部复发率为44%,对比加放疗组的局部复发率仅为14%。

结论是即便是早期乳腺癌,其多中心发病的可能性仍存在,尽管放疗中对于长期生存的影响不大,但降低局部复发率的效果明显,要优于化疗。

2照射方法传统的保留患侧乳腺术后放疗方法包括全乳腺常规照射45G y～50G y,常规的半野照射加二维调强(楔形板)仍是目前乳腺癌的照射主流。

但患侧肺受量问题仍未完全解决。

L i J G等[10]认为应用电子线加4野调强(IM R T)照射较9野调强照射优点更多,患侧肺受量小。

对于左侧乳腺的照射,心脏受量更小。

国内全乳腺照射应用C T-T PS的报道不多见。

V ero nesi等[11]对737例乳腺癌患者长达30年的随访结果表明,做和不做内乳淋巴结清扫(随机分组),总生存率及专项生存率无明显差异。

Fow ble等[12]对1383例Ⅰ～Ⅱ期患者的回顾性总结表明,在腋窝淋巴结阳性患者中,内乳淋巴结的照射与否既不影响生存率又不改变远处转移率。

但一般认为,腋窝淋巴结阳性患者,内乳淋巴结受侵率较高,可达20%～70%。

因此这一结论仍需要随机对照研究证实。

一般术后放疗还是根据肿瘤大小、所处象限和腋窝淋巴结状况加照内乳区和锁骨区,但不再照射腋窝。

瘤床加照(boo st)15G y～20G y,可以应用电子线外照射,也可以用近距离组织间插植放疗。

后者可在手术中完成组织间插植,也可以在手术后进行。

手术中切除肿瘤后,应在瘤床周围放置银夹标记,为术后放疗提供方便。

银夹应分深浅层面,左右或头脚方向放置四枚,最好能使之在X光平片上区分开来。

切缘要标记,通常的做法是在切片前,将切除的肿块浸染墨汁,使切缘均匀染成薄薄一层黑色。

这样一来可在镜下观察肿瘤边缘距离手术切缘的宽度,进而判定肿瘤是否被完全切除,有利于治疗后对放疗靶区设定进行评价。

近年来,随着乳腺癌早期发现的比例增加,单纯近距离组织间插植放疗,不再照射全乳腺和单纯全乳腺常规外照射50G y之后,不再照射瘤床的方法均有报道。

临床实践中发现,传统的保留乳腺手术加放疗后的局部复发部位仍在原瘤床位置,或靠近原瘤床位置1cm～2cm,因此有局部扩大组织间插植放疗范围的趋势。

Ki n g等[13]回顾性分析平均随访6年的144例保乳术后病人,入选标准是T≤4cm,N≤3,同时用墨水检验标本,手术切缘阴性。

靶区在术中决定,切缘外2cm～3cm,术后3～5天放疗。

实验组L D R45G y/4天;HD R4G y/次,2次/天,共4天,8次。

对照组在上述基础上加常规外照射。

其中50例单纯近距离组织间插植放疗,不再照射全乳腺,94例全乳照射后不再照射瘤床。

两组病人无论在并发症、局部复发率和美容指数方面均获得相似的结果。

Kesti n等[14]也在术后单纯行近距离组织间插植放疗,不再照射全乳腺,并基于C T断层的三维靶区勾划和体积剂量直方图,应用32G y/4G y,每天两次,共4天,8次,结果显示靶区剂量分析更为方便。

Ba y erl等[15]回顾性分析平均随访4年的270例保乳术后全乳照射病人,全乳照射56G y后不再照射瘤床。

5年专病生存率为88.3%,无病生存率为76.1%,12例出现患侧乳腺复发。

5年局部无复发的生存率为96.8%;10年为89%。