乳腺癌保乳术后放疗所致的皮肤反应及护理
目的：观察分析乳腺癌保乳术后放疗所致的皮肤反应，制定相应的护理对策。
方法：对80例适应保乳的乳腺癌患者术后行根治性放疗，总量60～70 Gy，6～7周完成，观察局部皮肤反应，制定相应护理措施。
结果：80例全部按时完成放疗，无溃烂和感染，无4级皮肤反应发生，明显改善患者的生存质量，提高治疗效果。
结论：乳腺癌保乳术后放疗所致的皮肤反应是存在的，但是，采取及时有效的护理干预，能减轻局部皮肤反应，减轻患者痛苦，提高疗效，提高生存质量。
乳腺癌是威胁女性健康最常见的恶性肿瘤，发病率正逐渐上升，居女性恶性肿瘤首位[1]，发病高峰以40岁左右女性为主[2]。
早期乳腺癌保乳术后辅以放疗，在欧美、日等国家已成为主要治疗手段，且有大量文献资料证明，无论是在长期生存率或者是在局部制控率方面，该治疗方法与乳腺癌根治术或改良根治术相比，两者无明显差异[3]，但在其心理健康、美学等高质量生存方面却占明显优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2005年11月-2007年12月在本科放疗的保乳术后患者80例，年龄25～55岁，平均年龄40岁，均为女性。
病理类型乳腺浸润性导管癌68例，浸润性小叶癌5例，导管内癌7例。
纳入标准：为达到美容效果，保乳术患者应满足以下要求：（1）乳腺单发病灶，最大直径≤3 cm；（2）乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后，乳腺外形无明显畸形；（3）肿瘤位于乳晕区以外；（4）腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结；（5）无胶原血管病史；（6）患者愿意接受保乳手术。
1.2 方法所有保乳术患者，均作乳腺肿瘤切除术与同侧腋窝淋巴结解剖，术后2周左右行放射治疗。
若无腋窝淋巴结转移，放疗仅照射患侧乳腺，胸壁；若有腋窝淋巴结转移，则需要照射患侧乳腺、胸壁、腋顶及锁骨上淋巴结。
放射源选用6MV-X切线野照射，加用30°楔形板，切线大野采用两对穿野同中心不规则半野照射技术，照射50 Gy/5周，2次/d，每次100 cGy，两切线野轮照。
然后再针对瘤床缩野补照量至60～70 Gy/6～7周。
锁骨上区放射野内界沿胸锁乳突肌内缘向上至环甲膜水平，外界避开肱骨头，下界与切线大野上界相接。
1.3 护理方法
1.3.1 心理护理乳腺癌患者经历了从健康到癌症患者的心理转折，乳腺癌对患者造成严重的心理应激，导致不同程度的抑郁、悲观、忧虑、焦虑、失去理智等心理改变和行为失常[4]，严重影响患者的疗效和生活质量。
工作中有意识与患者、交谈、及时掌握患者的心理动态，针对患者的性格特征，文化程度、宗教信仰和心理状态，因人而异疏导、安慰患者，告知保乳术后放疗的必要性和安全性，争取丈夫、家人、朋友的支持与配合，特别是丈夫的关心、理解、呵护；指
导患者生活规律、睡眠充足；安排新患者同成功患者交谈，介绍新患者同早期放疗的患者相识，安排她们在同一时间段放疗，以便给她们创造机会交流、沟通，使患者之间能够相互安慰，相互鼓励，积极主动配合放疗。
1.3.2 饮食护理合理营养，调节膳食搭配。
放疗患者加锁骨上野时，如果患者头部向健侧扭转不到位，不能充分暴露胸锁乳突肌，食管、咽、喉有可能受照，引起口干、恶心食欲不振，应指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物；多食新鲜水果、蔬菜，避免辛辣刺激性食物，禁食油炸，多饮水或鲜果汁，以加速新陈代谢，增加尿量排泄，促进放疗后产生的氧化剂排出体外，以减轻放疗并发症的发生。
1.3.3 皮肤护理放射性皮肤反应的分级：根据PTOC急性放射损伤分级标准，急性皮肤损伤分为5级：0级：无变化；Ⅰ级：滤泡样暗红斑，脱发、干性脱皮、出汗减少；Ⅱ级：触痛性或红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级：皮肤皱褶以外部分融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡、出血坏死[5]。
当放疗进行到2周，累计剂量20 Gy时，皮肤发热、潮红、特别是腋窝部、乳房与胸壁的皮肤皱褶处，告知患者此刻穿纯棉、宽大、开衫、不穿套头上衣、不戴胸罩，在方便时，打开上衣、患侧上肢外展，暴露患侧乳房及腋窝，使其通风干燥，减少放射损伤。
放疗3～4周，累计剂量达30～40 Gy时，照射野皮肤表皮细胞脱落加快，存活的基底细胞加速繁殖，代替脱落的表皮细胞，汗腺受损、功能下降[6]，表现为表皮鳞片状变、发干、瘙痒、紧绷感、烧灼感、逐渐出现色素沉着、脱屑。
此期应指导患者不可用手抓挠、撕拉照射野局部皮肤，照射野内不可涂擦湿性，油性制剂，可涂1%冰片滑石粉止痒，也可用手掌轻轻拍打局部皮肤，也可涂比亚芬皮肤保护剂预防损伤进一步加深。
放射至第5～6周，累计剂量达50～60 Gy时，皮肤基底细胞增殖不足以补充修复替代死亡脱落的表皮细胞，真皮外露，血清渗出[6]，此期表现为局部充血、水肿、烧灼感、有湿性渗出，此时可涂2%龙胆紫、庆大霉素、京万红软膏或烧伤湿润膏，促进局部组织氧含量，促进创面愈合。
放射到第7周，局部累积量达70 Gy时，局部皮肤反应加重，可出现水泡甚至溃疡形成。
此期应保持局部清洁，溃疡面喷金因肽或涂2%龙胆紫、具有收敛、干燥、消炎及促进皮肤愈合，提高伤面修复，周围仍继续使用比亚芬保护周围皮肤。
2 结果
80例患者全部按计划完成放射治疗，其中1级皮肤反应56例，2级皮肤反应22例，3级皮肤反应2例，无4级皮肤反应。
3 讨论
早期乳腺癌保乳手术加放疗、化疗及内分泌治疗已成为标准治疗方式，占所有可手术乳腺癌的50%，甚至有些Ⅲ期乳腺癌患者经化疗降期后，仍可实施保乳手术。
这种治疗方式的优点是获得与传统根治术相同生存率的同时，保留了乳房和上肢功能[7]。
放疗是保证乳腺癌保乳术后疗效不可缺少的重要手段，所谓的小手术，大放疗。
但大剂量的全乳放疗，可造成局部明显色素沉着、变硬、脱屑、疼痛、甚至溃疡。
放射性皮肤损伤是乳腺癌放疗中最主要的非致死性放射性并发症。
系因放射造成皮肤细胞细胞核的脱氧核糖核酸（DNA）吸收了辐射能，造
成DNA复制、合成、分化异常，引起一系列皮肤炎性反应和损伤[8]。
如果因为皮肤反应严重而耽误治疗，不仅增加患者的痛苦，也会影响到患者的治疗效果，甚至是生存率。
对患者做好预防性护理工作，正确、早期使用药物干预，对防止皮肤损伤，促进损伤皮肤早期愈合有重要作用。
本组所使用的比亚芬，为外用皮肤创伤治疗剂，是三乙醇胺的水泡油性乳膏。
每日放疗结束后使用，因放疗前用可加重皮肤损伤。
有研究证明，三乙醇胺可改善皮肤黏膜局部微循环，降低白介素-6浓度，升高白介素-1浓度，以及增加局部巨噬细胞数量，从而达到防治皮肤急性放射损伤的目的。
金因肽是外用重组人表皮生长因子衍生物，具有促进DNA的复制和蛋白质的合成，缩短创面愈合时间，提高上皮细胞的完全再生度和连续性，减少和预防瘢痕形成，提高创面与修复质量等作用可使干性脱皮症状减轻，湿性脱皮在短时间内愈合，用药前应注意清除感染性分泌物后再喷洒本药，以使药物与创面充分接触，提高药效。
金因肽不但推迟急性放射性黏膜炎的发生，还有效的降低Ⅲ级、Ⅳ级皮肤损伤，缩短了Ⅲ级皮炎的愈合时间[9-10]，从而减少了因皮肤反应而中断放疗的患病人数，按时完成放疗计划。
本组患者通过以上护理及治疗，提高了疗效，降低了皮肤反应发生级别，杜绝了Ⅳ级皮肤反应的发生，做到早预防、早发现、及时处理，达到减轻局部皮肤反应，提高治疗效果的目的。
参考文献
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①河南省洛阳市第三人民医院河南洛阳471000
通讯作者：刘海涛。