新生儿败血症（NeonatalSepticemia）【诊断要点和诊断标准】1．诊断（1）易感因素①母亲病史：母亲妊娠及产时有感染史，如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎；母亲产道特殊病原菌的定植，如B组溶血性链球菌（GBS）、淋球菌等。
②产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，不洁接生史，产前产时侵入性操作等。
③胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉插管，气管插管，外科手术；对新生儿的不良行为，如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等；新生儿皮肤感染，如脓疱病、尿布皮炎及脐炎；肺部感染。
（2）病原菌①在我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）感染主要见于早产儿，尤其是长期动静脉插管者；产前或产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰氏阴性菌较常见；气管插管机械通气者，以革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多见；皮肤化脓性感染引起的败血症以金黄色葡萄球菌多见。
②医源性感染通常由多重耐药菌引起(如肺炎杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和金黄色葡萄球菌)。
③念珠菌在晚发型败血症也可见。
2．临床表现（1）全身表现①早期表现精神差，自发性活动减少，吸吮无力，哭声减弱，很快可进入不吃不动，面色差，精神萎靡，嗜睡，四肢凉。
②体温改变：发热（多见于体壮儿）或体温不升（多见于早产儿）。
③黄疸：有时是败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟或退而复现，黄疸迅速加重与无法解释的黄疸；严重时可发展为胆红素脑病。
（2）各系统表现①皮肤粘膜：硬肿，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，淤点淤斑，口腔粘膜有挑割伤等。
②消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻或便秘。
严重时出现中毒性肠麻痹或NEC，后期可出现肝脾肿大。
③呼吸系统：气促、青紫、呼吸不规则或呼吸暂停。
④神经系统症状：易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥和烦躁不安、前囟紧张及四肢肌张力增高。
⑤心血管系统：心律异常、感染性心内膜炎、感染性休克，表现为面色苍白，皮肤出现大理石纹，脉细速，毛细血管再充盈时间延长，尿少、无尿，肌张力低下。
血压降低。
⑥血液系统：可合并血小板较少、出血倾向，表现为淤点淤斑，甚至弥漫性血管内溶血（DIC）。
⑦泌尿系统感染，脓尿。
⑧其他：可合并骨关节化脓性炎症，表现为某一肢体自主活动减少和一个关节的红、肿、热、痛；骨髓炎及深部脓肿。
3．实验室检查（1）细菌学检查：1①细菌培养：血培养，脑脊液，感染的脐部、浆膜腔液以及所拔取的导管头均应送培养。
必要时可取清洁尿培养。
疑为肠源性感染者应同时做厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗菌素者应做L型细菌培养。
怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养。
②病原菌抗原及DNA检测：用已知抗体测体液中未知抗原，对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及ELISA等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。
（2）非特异性检查：①白细胞（WBC）计数、分类和涂片：出生12小时后采血结果较为可靠，白细胞减少（＜5×109/L）或白细胞增多（≤3天者WBC＞25×109/L；＞3天者WBC＞20×109/L）。
分类杆状核/中性粒细胞之比值（I/T）≥0.16；中性粒细胞有中毒颗粒，Dohle小体可提示败血症。
②C-反应蛋白（CRP）：阳性。
③血小板计数：血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日出现下降＜100×109/L。
④微量血沉：＞15mm/h。
⑤血清前降钙素（PGT）或白细胞介素6（IL-6）测定。
4．诊断标准（1）确诊败血症：具有临床表现并符合下列任一条：①血培养，或无菌体腔液培养出致病菌。
②血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔液、或导管头培养出同种细菌。
（2）临床诊断败血症：具有发生败血症的病史和临床表现且具备以下任一条：①非特异性检查≥ 2 条；②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
5．鉴别诊断某些病毒感染(如播散型单纯疱疹病毒，肠病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表现为早发型或晚发型新生儿败血症，其症状和体征与细菌性败血症难以区别。
实验室检查可帮助鉴别。
病毒感染CRP、血培养阴性，白细胞不高，无核左移现象，病毒分离阳性。
【治疗原则和治疗措施】1．抗菌素治疗（1）一般原则①临床诊断败血症，在等待细菌学检查结果时，即及时经验性选用抗生素，根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，选用既针对革兰氏阳性菌（G＋）又针对革兰氏阴性菌（G－）的抗生素。
②一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用敏感药；如果临床疗效好，虽然药敏结果不敏感，可暂不换药。
③静脉注射疗程10~14天，合并GBS及G－菌所致的化脓性脑膜炎者，疗程14~21天。
（2）抗菌素的选择主要针对 G＋菌的抗生素：①青霉素与青霉素类：链球菌属（包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G；葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和CNS，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻唑青霉素）等。
②第一、二代头孢菌素。
③万古霉素：二线抗G＋菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。
主要针对G－菌的抗生素：①第三代头孢菌素：对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于G－菌引起的败血症和化脓性脑膜炎，对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药，所以不宜经验性地单用该类抗生素；头孢哌酮不易进入脑脊液；头孢他定常用于绿脓杆菌败血症并发的化脓性脑膜炎；头孢曲松钠可作为化脑的首选药，但新生儿黄疸时慎用。
②哌拉西林：对G－菌及GBS均敏感，易进入脑脊液。
③氨曲南：对G－菌作用强，β－内酰胺酶稳定，不良反应少。
针对厌氧菌：甲硝唑，每次15mg/kg，每日2次，24小时后每次7.5mg/kg，静脉滴注。
2其他广谱抗生素：①亚胺培南＋西司他丁：新型β－内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数G＋及G－需氧菌和厌氧菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。
但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用。
②帕尼培南＋倍他米隆：另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与亚胺培南＋西司他丁同，可通过3脑屏障。
③头孢吡肟：第四代头孢菌素，抗菌谱广，但对MRS不敏感。
怀疑真菌败血症时，选用氟康唑或二性霉素B脂质体治疗。
2．支持疗法（1）保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。
（2）病情较重者输注新鲜血浆或全血，每次10~15ml/kg。
（3）早产儿或重症患儿可静脉滴注丙种球蛋白400~500mg/kg，每日1次，共3~5次。
（4）有休克者用肾上腺皮质激素或多巴胺等；合并DIC者可应用肝素。
（5）粒细胞降低者，可给粒细胞1×109/kg，或G-CSF，每日5μg/kg，皮下注射。
血小板降低者输注血小板1~2U/5kg。
表1 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间抗生素<1200g1200~2000g >2000g0~4w 0~7d >7d 0~7d >7d青霉素* 2.5~5万Uq12h 2.5~5万Uq12h 5~7.5万Uq8h 2.5~5万Uq8h 2.5~5万Uq6h 苯唑西林* 25q12h 25q12h 25~50q8h 25~50q8h 25~50q6h氯唑西林* 25q12h 25q12h 25~50q8h 25~50q8h 25~50q6h氨苄西林* 25q12h 25q12h 25~50q8h 25~50q8h 25~50q6h哌拉西林50q12h 50q12h 100q12h 50q12h 75q8h头孢唑啉20~25q12h 20~25q12h 20~25q12h 20~25q12h 20~25q8h头孢呋辛25~50q12h 25~50q12h 25~50q8h 25~50q8h 25~50q8h头孢噻肟50q12h 50q12h 50q8h 50q12h 50q8h头孢哌酮50q12h 50q12h 50q8h 50q12h 50q8h头孢他啶50q12h 50q12h 50q8h 50q8h 50q8h头孢曲松50qd 50qd 50qd 50qd 75qd头孢吡肟50q8h 50q8h 65q8h 50q8h 65q8h万古霉素** 15qd 10q12h 15q12h 15q12h 15q8h阿米卡星△7.5qd 7.5qd 10qd 10qd 7.5q12h奈替米星 2.5qd 2.5q12h 2.5q8h 2.5q12h 2.5q8h氨曲南30q12h 30q12h 30q8h 30q8h 30q6h泰能10q12h 10q12h 10q12h 10q12h 15q12h克倍宁10q12h 10q12h 15q12h 15q12h 20q12h环丙沙星5q12h 7.5q12h 10q12h 7.5q12h 10q12h甲硝唑7.5q48h 7.5q12h 7.5q12h 7.5q12h 15q12h注*并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。
**用药>3d应监测血药浓度,最佳峰浓度20~32μg/ml,谷浓度<10μg/ml。
△用药>3d应监测血药浓度,最佳峰浓度6-8μg/ml,谷浓度<2μg/ml。
生后1周内体重<1000g 每天测1次。
【监护与护理】1．对有败血症临床表现者，应在使用抗菌素前做血培养，当血培养为表皮葡萄球菌等条件致病菌时不能轻易认为是污染。
2．新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，应及早做脑脊液检查。
3．如疑并发化脓性脑膜炎，应选用能通过血脑屏障的抗菌素，且剂量、疗程要足。
3【疗效评估和治愈/出院标准】（1）治愈标准：临床症状、体征消失，局部病灶痊愈。
血象正常，血培养阴性。
（2）好转标准：临床症状、体征和局部病灶明显好转。
白细胞计数及分类仍异常；血培养阴性。
【预后评估】经及时恰当治疗后，大多痊愈。
少数并发化脓性脑膜炎，如未经彻底治疗，较易发生脑室管膜炎、脑积水等。
少数起病急骤者全身情况迅速恶化，很快出现呼吸、循环衰竭、DIC，病死率较高。
低出生体重儿败血症病死率比足月儿高2~4倍；早发型败血症的总病死率是15%~50%，晚发型败血症则为10%~20%。
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