床边连续性血液净化的护理
连续性静脉-静脉血液滤过(cvvh)是连续性血液净化的一种,是一种连续24h或接近24h,甚至几天的时间里连续不断,根据液体溶质过滤或透析的原理,并结合液体置换作用,来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化的治疗方法［1］。
由于cvvh是持续、平稳地进行,血容量在单位时间内变化较小,因此患者血压低、循环功能差时也可进行。
现将我院icu2007年6月至2011年6月应用cvvh治疗危重患者49例的情况分析如下。
1临床资料
49例患者中男39例,女10例,年龄30～82岁,原发病为:多发伤4例，重度烧伤5例农药中毒8例,重症胰腺炎7例,急性肾功能衰竭9例,mods7例,copd并发高钾血症1例,感染性休克1例,脑干出血1例,肝硬化失代偿期1例,慢性肾功能衰竭5例。
行cvvh前血生化检查示丙氨酸转氨酶(alt)163～752u/l、天冬氨酸转氨酶
(ast)89～792u/l、血尿素氮(bun)10.0～109mmol/l、血肌酐(cr)193～1089mmol/l,血气分析示：ph7.0-7.32，血钾
3.9-7.0mol/l。
伴有少尿、无尿、水肿等体征和症状。
cvvh治疗时间最长600h,最短30h,滤器使用时间最长30h,最短8h。
2方法
2.1设备及置换液使用金宝prisma床边血滤机,应用其配套的管道
（m100set-1）及滤器和加温管道,（使用时温度选择37.0度），滤器一次性使用,均经股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立体外循环，根据治疗时间和凝血情况每8～24h更换1次。
置换液配方:置换液分a、b两组,a组用0.9%ns3000ml,5%gs100ml,无菌注射用水900ml,10%cacl20ml,25%mgso43.2ml,10%kcl0～20ml不等(根据患者血钾水平随时调整),将上述液体混合装入一次性静脉营养袋(4l)中,置换液配好后采用外周加温方法保持置换液温度在30～37℃范围内。
b组为5%碳酸氢钠250ml,一般以93ml/h泵入。
2.2操作方法
配制0.9%ns1000ml加肝素钠12500u(相当于100mg)为管路预冲液,安装管路及滤器后预冲,并浸泡10～30min,使肝素吸附在滤器膜上,自检通过后,建立体外循环(排净肝素盐水),血液流速150ml/min,
置换液流速为2l/h,脱水剂量随患者情况而异,抗凝剂应用视病情
而定，每小时100ml生理盐水冲洗滤器及管路以观察凝血情况,记录cvvh护理单（每两小时记录一次）。
3结果
行cvvh治疗后患者血生化检查示丙氨酸转氨酶(alt)21-69u/l、天冬氨酸转氨酶(ast)25-42u/l、血尿素氮(bun)3.9-10.3mmol/l、血肌酐(cr)78-145mmol/l,血气分析示：ph7.35-7.50，血钾
3.5-
4.6mol/l。
4例多发伤，4例重度烧伤5例农药中毒、6例重症胰腺炎、9例急性肾功能衰竭、6例mods、1例copd并发高钾血症，3例慢性肾功能衰竭共38例患者渡过疾病急性期或危险期,1例重
度烧伤，3例农药中毒,1例mods及1例肝硬化失代偿期患者、1例脑干出血，2例慢性肾功能衰竭共9例患者因放弃治疗而终止,1例重症胰腺炎、1例感染性休克均死于原发病。
4护理
4.1严密观察病情行cvvh治疗的患者病情危重,均有严重水、电解质及酸碱紊乱,生命体征极不稳定,应观察患者的意识、心率、心律、血压、呼吸、脉搏氧饱和度,监测血生化、血常规、血气分析、血凝系列的变化,注意尿量变化并做好记录;每小时监测生命体征,2h 检测血糖,4h检测电解质、凝血系列和血气分析1次,并根据检测结果调整置换液配制及脱水剂量。
保持患者出入量平衡至关重要,准确记录每小时出入量,专人管理。
由于患者行cvvh治疗中活动受限,要加强生活护理及心理护理,保证每2h翻身1次,保持衣服、被褥干净整洁。
翻身时要防止管道打折、受压及脱落,出现机器报警要快速查找原因并处理,同时向患者(神志清楚)进行解释安慰。
4.2静脉导管及血管通路的护理严格按照无菌操作规程进行静脉导管护理。
每天常规换药,皮肤消毒选用０．５％碘伏进行消毒。
穿刺术野的覆盖保护选用透明敷贴以便于及时发现穿刺点的炎性变化。
每次行血液净化治疗前，注意观察局部有无渗血、红肿、渗出、滑脱等。
平时注意保持局部清洁干燥，有潮湿污染时及时换药，避免刺激创口引起局部或全身血液感染。
治疗过程中，保持导管位置良好,穿刺侧肢体体会良好，以保证充足的血流量,经常检查管路,防止受压、打折、扭曲、脱出,可用配套敷贴和宽胶布妥善固定,烦
躁者给予适当约束,必要时使用镇静药;置管期间不应大幅度运动,避免患者屈膝、屈髋造成导管折叠、贴壁甚至脱落［2］。
本组20例穿刺侧下肢用约束带固定,18例躁动患者应用镇静剂,均顺利完成治疗,未发生导管折叠或脱落。
4.3体温的监测与护理血液净化时，由于加入了大剂量的置换液，且一部分血液在体外进行循环，很容易造成患者体温不升。
本组44例次在血液净化开始后两小时左右出现低体温。
床旁血透机上有自动加温控制装置，可调节置换液的温度在３７℃左右，必要时用烤灯使外周环境温度升高达到间接加温的目的。
还可将配置好的置换液放入恒温箱中保温，以上这几种方法使患者的体温能够恢复正常。
若患者高热，可以不加温置换液本组5例患者发热,用低温置换液后有效控制了体温。
4.4抗凝的护理体外循环抗凝剂的应用可使出血危险明显增加,因此，,加强对引流液、创口渗血、大便颜色及滤器凝血的观察,注意有无出血征象;根据部分凝血活酶时间(aptt)调整肝素用量,要求aptt延长达正常值的2倍［3］,对凝血功能障碍患者，为了减少凝血，采用周期盐水冲洗法。
本组有39例患者采用此方法，取得了良好的效果。
4.5并发症的观察和预防
4.5.1出血认真观察全身容易发生出血的部位和静脉置管处,及时发现皮肤黏膜异常和大小便颜色变化,严密监测凝血象。
3例患者出现静脉置管穿刺点出血,通过停用抗凝剂来控制症状;4例出现口鼻
腔的出血,降低抗凝剂剂量,对脑干出血的患者我们cvvh治疗期间采用全程无肝素治疗,每小时生理盐水100ml冲洗滤器和管路。
值得注意的是,股静脉置管封管我们采用0.9%ns50ml加肝素钠12500u 动静脉端各注10ml正压封管,再次行cvvh前要先将导管内肝素钠液抽出。
4.5.2感染感染是股静脉置管常见并发症,无论是行cvvh治疗前连接通路,治疗中冲洗和采集标本还是治疗后封管,一定要对管口进
行彻底消毒［4］。
每次行cvvh治疗前后均要更换股静脉置管敷贴,并观察置管口有无出血及渗血。
另外体外循环的连接及更换置换液也必须无菌操作。
4.6心理护理本组患者病情危重,对于清醒患者出现情绪急躁、低落,加之大量血液被引出体外,对治疗方法的陌生往往存在紧张、恐惧,对预后担心,缺乏信心。
对治疗失去信心,不配合治疗及护理。
注意与患者沟通了解、倾听患者的叙述,给予安慰与鼓励,让患者了解cvvh治疗方法及如何配合并介绍成功病例,使其减轻思想负担、消除顾虑、积极配合治疗。
5小结
cvvh作为一种新技术,由于其稳定的血液动力学,持续稳定的控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎症因子,保证营养供
给等优点,为重症患者的救治提供了重要的赖以生存的内环境平衡,成为icu危重患者的重要治疗方法之一。
然而接受cvvh治疗的患者常伴有多器官功能障碍,免疫力低下,易遭受各种感染的侵袭;治
疗过程中建立体外循环,风险大;血滤机操作技术含量高等等对护理人员的要求都特别高,护士是cvvh治疗的主要、直接管理者,细致周密的护理工作才能保证cvvh治疗的安全进行。
在治疗中,必须严密观察病情,加强压力监护、抗凝监护,重视导管护理,保持管路通畅,是cvvh护理的关键所在。
因此只有熟练掌握了专科技能,治疗中给患者提供专心细致严谨的护理,重视消毒隔离,严格无菌操作,恪守仪器设备操作规程才能保证cvvh顺利进行提高治疗效果,从而明显延长危重症患者的生存时间,提高抢救成功率。
参考文献
［1］黎磊石,季大玺.连续性血液净化［m］.南京:东南大学出版社,2004.87
［2］董素莲.crrt在重症急性肾衰中的护理［j］.护理与康
复,2003,2(4):242-243.
［3］邱海波,周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗［j］.北京:人民军医出版社,2001:335.
［4］王质刚.中心静脉导管在血液净化中的应用［j］.透析病与肾脏移植杂志,2002,11(4):350。