xx 居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。
谢谢您的合作！第一部分个人基本信息第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病 (多选题，若有，请选，没有不用填写) 1.您的父亲是否患有以下疾病？( ) 2.母亲是否患有以下疾病？( )G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿M大肠癌) 3.兄弟是否患有以下疾病？( 姐妹是否患有以下疾病？( 4. )) 5.女儿是否患有以下疾病？( 二、请选择您目前或曾经患过的疾病：)心脑血管系统及代谢性疾病： 1.(C 心力衰竭 B 高血压病 A 冠心病或心肌梗死糖尿病 D E 痛风血脂异常F1 / 20G 脑中风2.呼吸系统疾病: （)A 慢性支气管炎B 哮喘C肺气肿D 肺结核E慢性职业性肺病F肺心病G 肺癌3.消化系统疾病：（)A 慢性肠道疾病B 慢性胃炎或溃疡病C 慢性肝炎D 痔疮E 肝硬化F 肝癌G 大肠癌H 胃癌4.其它疾病：（)A 贫血B慢性肾衰竭 C 骨质疏松症D既往骨折史 E 类风湿关节炎 F 前列腺癌G前列腺疾病史三、月经史和生育史（只限女性填写）您第一次来月经的年龄是岁？您结婚时的年龄是岁？您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3〜5题）B 否（跳至回答第6题）您生育第 1 个孩子（或第一胎）的年龄是岁？您总共生育了个孩子？您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。
2 / 201•大米、面粉类(1碗米饭〜2两)( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 _____ 两 ；C 每周吃 ___ 次，每次吃 _____ 两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) ( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ；您是否已经绝经？ ( ) A 是(继续回答第7〜9题) 您绝经时的年龄是 岁？ 您绝经后是否使用雌激素？ ( A 是B 否如果您使用了雌激素，使用了 11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？ A 是 B 否12. 你多长时间做一次乳腺检查？A 1 年或不到 1 年做一次 C 3 年做一次四、饮食习惯 请回忆您过去一周B 否(结束第九部分问题回答))__年。
( ) ( )B 2 年做一次 D 不做C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
3 / 203•肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两；C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
4•鱼类（1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃B每天吃_____ 次，每次吃 _____ 两;C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
5•蛋类（1个鸡蛋〜1两）（）A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两；C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
6•奶类（1袋240毫升的奶~ 1杯）（）A 不喝B 每天喝 ___ 次，每次喝 ____ 杯;C每周喝____ ，每次喝 _______ 。
7•大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃次，每次吃______ 两； ___ B每天吃次，每次吃每周吃C ____ ））〜1（2408豆浆毫升杯（4 / 20A 不喝B 每天喝 ____ 次，每次喝 ____ 杯;C每周喝______ ，每次喝 ______ 。
9•新鲜蔬菜（1碗炒熟的青菜~ 6两）（）A 不吃B 吃：每天吃 ____ 次，每次吃____ 两；C 每周吃 ____ 次，每次吃 ____ 两。
10•新鲜水果（1个苹果〜4两）（）A 不吃B 每天吃 ____ 次，每次吃 ___ 两；C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）（）不吃A____ 每天吃____ 次，每次吃两；B每周吃____ 两。
次，每次吃 ____ C）12.您的口味与周围的人相比如何？（很淡A略淡E C相同略咸D 很咸E/ 52013. 您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）A瘦肉B肥瘦肉C肥肉D动物内脏14. 您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）?（）A 不吃B 1〜4次/周C 5〜7次/周D 7 次以上/周15. 您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）?（）A 不吃B 1〜4 次/周C 5〜7 次/周D 7 次以上/周16. 您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（）A 不喝B 1〜4 次/周C 5〜7 次/周6 / 20D 7 次以上/周17. 您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）？（）A不吃B 1〜4次/周C 5〜7次/周D 7次以上/周18. 您每周有几天吃早餐？（）A 多于5 天B 4〜5 天C 2〜3 天D少于2天19. 您每天哪一餐吃得最丰盛？（）A 早餐B 午餐C 晚餐D加餐20. 如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（）从不加餐A水果、蔬菜、酸奶B 坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）CD甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、署片等））/ 720（ 21.您每周在外就餐的次数是？/ 720A > 1次/天B 5〜6次/周C 2〜4次/周D <2次/周22.您经常自己炒菜做饭吗?（）A <1 次/周B 1〜3 次/周C 4〜7 次/周D >7次/周23.您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？（） A 是 B 否第三部分生活方式一、吸烟）您吸烟吗？（题）2A吸烟（继续答第〜8〜已戒烟（跳至第911题）B〜11题）C从不吸烟（跳至第10）（您主要抽哪种类型的烟？A 卷烟B 雪茄8 / 20C 烟斗您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？________ 分钟您认为哪支烟您最不愿意放弃？（）A 早上第一支烟B 其他时间您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？（）A 是您卧病在床是仍旧吸烟吗？( )A 是B 否您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？( ) A 是B 否您平均每日吸烟量约为___ 支。
您开始吸烟的年龄为__________岁。
您开始戒烟的年龄为__________岁。
和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？( ) A 是B 否您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天？( ) 9 / 20A 几乎每天B平均每周4~5天C平均每周1〜3天D平均每周V1天E 否二、饮酒情况1. 您喝酒吗？（）A 喝酒（继续回答第23 题）B 从来不喝（结束第五部分答题）2. 您一般多长时间喝一次酒？（）请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）A 红酒，每周__次，每次___两；B 黄酒，每周___次，每次_两；C 啤酒，每周__次，每次___瓶； D 白酒，每周___次，每次_两；E 其他，每周__次，每次___两；3.如果一天不喝酒，你会感到不舒服吗？( )A 会B 不会三、体力活动与体育锻炼您的工作性质是（）A 静坐为主B轻度活动10 / 20C体力劳动2. 您上下班常用交通方式是（A 步行或骑车B 乘车C自驾车D 家庭办公3. 您在家中是否干家务活？（）A 从不B偶尔C经常4. 一般情况下，您每周会参加哪种体力活动？（多选）（）A 重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周_______ 天，每天______ 分钟;B 中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周_____ 天，每天______ 分钟;C 步行运动（包括散步、您工作和出行时的步行等）周__ 天，每天_______ 分钟;D 基本不参加体力活动。
5. _______ 一般情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动，每天参加活动的时间？每周天，每天分钟四、心理与精神因素11 / 20）（ 1.我很快乐完全不符合A比较不符合B一般C比较符合D完全符合E) 2.我对将来充满希望(完全不符合AB 比较不符合C 一般D 比较符合完全符合E ) 3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤(完全不符合AB 比较不符合一般C比较符合D完全符合E) 我感觉孤独4.(A 完全不符合比较不符合B12 / 20C 一般D 比较符合E 完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合6. 我容易情绪激动( )完全不符合A比较不符合BC 一般D 比较符合E 完全符合) 7.我生活很紧张(A 完全不符合比较不符合BC 一般比较符合DE 完全符合13 / 20五、睡眠过去一个月，您的总体睡眠质量如何？( )A 非常好B尚好C不好D 非常差过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有__________ 小时？过去一个月，您是否要服药 (包括医生开的处方和自购药物)才能入睡？( )A 不用服用B 平均每周不足1 次C 平均每周1 或2 次D 平均每周3 次或更多六、体检信息(根据最近体检报告填写) 第四部分中医体质辨识评估问卷您好！欢迎您参加“中医体质辨识评估”服务项目。
请您仔细考虑每个问题，看它有多少符合您，然后选择出每个问题发生频率对应的选项。
谢谢您的合作！1.您精力充沛吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？( )A没有B很少14 / 20C有时 D 经常E总是3.您容易失眠吗？( )A没有 B 很少C有时 D 经常E总是4.您容易疲乏吗？( )A没有 B 很少C有时 D 经常E总是5.您说话声音低弱、无力吗？( )A没有 B 很少C有时 D 经常E总是6.您比一般人耐不了寒冷 (冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗? ( )总是D经常E A没有B很少C有时）7. 您容易忘事（健忘）吗? （经常E总是B很少C有时D没有A）8. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（总是 E C有时D经常A没有B很少）（9.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？E总是D经常BA没有很少C有时）10.您容易心慌吗？（经常 E 总是有时 B 很少 C D 没有A）您容易头晕或站起时晕眩吗？（11.总是D经常EC A没有B 很少有时）（ 12.您喜欢安静、懒得说话吗？经常 D 总是 E 有时很少没有 A B C）您活动量稍大就容易出虚汗吗？13.（/ 1520A没有B很少C有时D经常E总是14. 您比别人容易患感冒吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是15. 您手脚发凉吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是16. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是17. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是18. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（）E总是很少C有时D经常A没有B）（您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？19. E总是C有时 D 经常A没有B很少）20. 您感到手脚心发热吗？（总是D经常E没有A B很少C有时）21. 您感觉身体、脸上发热吗？（E总是C有时D经常很少A没有B）22. 您皮肤或口唇干吗？（经常E总是D B A没有很少C有时）（ 23.您口唇的颜色比一般人红吗？ E 经常有时很少没有A B C D 总是16 / 2024.您容易便秘或大便干燥吗？( )A 没有B 很少C 有时D 经常E总是25.您面部两颧潮红或偏红吗？A 没有B 很少C 有时D 经常E总是26.您感到眼睛干涩吗？(A 没有B 很少C 有时D 经常E总是27. 您感到口干咽燥、总想喝水吗？A没有B很少C有时D经常E总是28. 您感到胸闷或腹部胀满吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是29. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是30. 您腹部肥满、松软吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是31. 您有额部油脂分泌多的现象吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是32. 您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗？( )E总是经常D 很少A没有B C有时))24.您容易便秘或大便干燥吗？( ))您嘴里有黏黏的感觉吗？33.(D经常E总是C B A没有很少有时( 34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？/ 1720A没有B很少C有时D经常E总是35. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是36. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是37. 您易生痤疮或疮疖吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是38. 您感到口苦或嘴里有异味吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是39. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是40. 您带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性回答) ( )A没有B很少C有时D经常E总是41. 您的阴囊部位潮湿吗？(限男性回答) ( )A没有B很少C有时D经常E总是42. 您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是43. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗？( )总是D经常E有时没有A B很少C)/ 1820 45.您身体上有哪里疼痛吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是47.您容易有黑眼圈吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是48.您口唇颜色偏黯吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是50.您多愁善感、感情脆弱吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是52.您胁肋部或乳房腹痛吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是53.您无缘无故叹气吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？( )( 您两颧部有细微红丝吗？ 有 A B C D 44. 总是 E 经常 有时 很少 没E 经常D 总是有时很少没有A B C( 您不是感冒时也会打喷嚏吗？55./ 1920A没有B很少C有时D经常E总是56. 您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是57. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？( ) A没有B很少C有时D经常E总是58. 您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？( )A 没有B 很少C有时 D 经常E总是59.您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗？( )A 没有B 很少C有时 D 经常E总是60.您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗？( )A 没有B 很少C有时 D 经常E总是61.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？()A 没有B 很少C有时 D 经常 E 总是20 / 20。