居民健康风险评估问卷电子版The pony was revised in January 2021中国居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。
谢谢您的合作！第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）1.您的父亲是否患有以下疾病？( )2.母亲是否患有以下疾病？( )G肺结核 H冠心病 I脑中风 J慢性肝炎 K肝癌L胃癌M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿3.兄弟是否患有以下疾病？（）4.姐妹是否患有以下疾病？（）5.女儿是否患有以下疾病？（）二、请选择您目前或曾经患过的疾病：1.心脑血管系统及代谢性疾病：( )A冠心病或心肌梗死 B高血压病 C心力衰竭D糖尿病 E痛风 F血脂异常G脑中风2.呼吸系统疾病: ( )A慢性支气管炎 B哮喘 C肺气肿D肺结核 E慢性职业性肺病 F肺心病G肺癌3.消化系统疾病：( )A慢性肠道疾病 B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化 F肝癌G大肠癌 H胃癌4.其它疾病：( )A贫血 B慢性肾衰竭 C骨质疏松症 D既往骨折史 E类风湿关节炎 F前列腺癌 G前列腺疾病史三、月经史和生育史(只限女性填写)1.您第一次来月经的年龄是岁？2.3.您结婚时的年龄是岁？4.5.您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3～5题）B 否（跳至回答第6题）6.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是岁？7.8.您总共生育了个孩子？9.10.您累积哺乳喂养孩子的时间是年。
11.您是否已经绝经？( )A 是（继续回答第7～9题） B否（结束第九部分问题回答）12.您绝经时的年龄是岁？13.14.您绝经后是否使用雌激素？( )A 是 B否15.如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )A 是 B否12.你多长时间做一次乳腺检查？( )A 1年或不到1年做一次B 2年做一次C 3年做一次D 不做四、饮食习惯请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类(1碗米饭≈2两)( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类) ( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
4.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
5.蛋类（1个鸡蛋≈1两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
6.奶类(1袋240毫升的奶≈1杯) （）A 不喝B 每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。
7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
8.豆浆(240毫升≈1杯)（）A 不喝B 每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。
9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6两) ( )A 不吃B 吃：每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
10.新鲜水果（1个苹果≈4两）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）( )A 不吃B 每天吃_____次，每次吃_____两；C 每周吃_____次，每次吃_____两。
12.您的口味与周围的人相比如何？（）Ａ很淡Ｂ略淡Ｃ相同Ｄ略咸Ｅ很咸13.您通常吃哪种肉（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）Ａ瘦肉Ｂ肥瘦肉Ｃ肥肉Ｄ动物内脏14.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）（）Ａ不吃Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周15.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）（）Ａ不吃Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周16.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）（）Ａ不喝Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周17.您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）（）Ａ不吃Ｂ 1～4次/周Ｃ 5～7次/周Ｄ 7次以上/周18.您每周有几天吃早餐？（）Ａ多于5天Ｂ 4～5天Ｃ 2～3天Ｄ少于2天19.您每天哪一餐吃得最丰盛？（）Ａ早餐Ｂ午餐Ｃ晚餐Ｄ加餐20.如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（）Ａ从不加餐Ｂ水果、蔬菜、酸奶Ｃ坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）Ｄ甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）21.您每周在外就餐的次数是？( )A ≥1次/天B 5～6次/周C 2～4次/周D <2次/周22.您经常自己炒菜做饭吗?( )A <1次/周B 1～3次/周C 4～7次/周D >7次/周23.您炒菜时经常把油烧得很热后(如已冒烟)才开始烹调吗？( )A 是B 否第三部分生活方式一、吸烟1.您吸烟吗？( )A 吸烟（继续答第2～8题）B已戒烟（跳至第9～11题）C从不吸烟（跳至第10～11题）2.您主要抽哪种类型的烟？( )A 卷烟B 雪茄C 烟斗3.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟_______分钟4.您认为哪支烟您最不愿意放弃？( )A 早上第一支烟B 其他时间5.您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？( )A 是B 否6.您卧病在床是仍旧吸烟吗？( )A 是B 否7.您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？( )A 是B 否8.您平均每日吸烟量约为_______支。
9.您开始吸烟的年龄为_________岁。
10.您开始戒烟的年龄为_________岁。
11.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？( )A 是B 否12.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天？( )A几乎每天B平均每周4～5天C平均每周1～3天D平均每周＜1天E 否二、饮酒情况1.您喝酒吗？（）A 喝酒（继续回答第23题）B 从来不喝（结束第五部分答题）2.您一般多长时间喝一次酒？( )请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少(具体指过去一年通常的喝酒习惯)A 红酒，每周___次，每次___两；B 黄酒，每周___次，每次___两；C 啤酒，每周___次，每次___瓶；D 白酒，每周___次，每次___两；E 其他，每周___次，每次___两；3.如果一天不喝酒，你会感到不舒服吗？( )A会 B不会三、体力活动与体育锻炼1.您的工作性质是（）A静坐为主B轻度活动C体力劳动2. 您上下班常用交通方式是（）A步行或骑车B乘车C自驾车D家庭办公3. 您在家中是否干家务活（）A从不B偶尔C经常4.一般情况下，您每周会参加哪种体力活动（多选）( )A重体力活动(如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等) 每周______天，每天_______分钟;B中等强度体力活动(如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等) 每周______天，每天_______分钟;C步行运动(包括散步、您工作和出行时的步行等)周______天，每天_______分钟;D基本不参加体力活动。
5.一般情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动，每天参加活动的时间？每周______天，每天_______分钟四、心理与精神因素1.我很快乐 ( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合2.我对将来充满希望( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合4.我感觉孤独( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧( )A 完全不符合B 比较不符合D 比较符合E 完全符合6.我容易情绪激动( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合7.我生活很紧张( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合五、睡眠1.过去一个月，您的总体睡眠质量如何？（）A非常好B尚好D 非常差2.过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有________小时？3.过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？( )A不用服用B平均每周不足1次C 平均每周1或2次D平均每周3次或更多六、体检信息（根据最近体检报告填写）第四部分中医体质辨识评估问卷您好！欢迎您参加“中医体质辨识评估”服务项目。
请您仔细考虑每个问题，看它有多少符合您，然后选择出每个问题发生频率对应的选项。
谢谢您的合作！1.您精力充沛吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是3.您容易失眠吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是4.您容易疲乏吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是5.您说话声音低弱、无力吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是6.您比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是7.您容易忘事（健忘）吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是8.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是9.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是10.您容易心慌吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是11.您容易头晕或站起时晕眩吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是12.您喜欢安静、懒得说话吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是14.您比别人容易患感冒吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是15.您手脚发凉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是17.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是18.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？ ( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是19.您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是20.您感到手脚心发热吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是21.您感觉身体、脸上发热吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是22.您皮肤或口唇干吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是23.您口唇的颜色比一般人红吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是24.您容易便秘或大便干燥吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是25.您面部两颧潮红或偏红吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是26.您感到眼睛干涩吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是27.您感到口干咽燥、总想喝水吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是28.您感到胸闷或腹部胀满吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是29.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是30.您腹部肥满、松软吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是31.您有额部油脂分泌多的现象吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是33.您嘴里有黏黏的感觉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是36.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是37.您易生痤疮或疮疖吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是38.您感到口苦或嘴里有异味吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是39.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是40.您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是41.您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是42.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是43.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？( ) A没有 B很少 C有时 D经常 E总是44.您两颧部有细微红丝吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是45.您身体上有哪里疼痛吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是47.您容易有黑眼圈吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是48.您口唇颜色偏黯吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是50.您多愁善感、感情脆弱吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是52.您胁肋部或乳房腹痛吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是53.您无缘无故叹气吗( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是55.您不是感冒时也会打喷嚏吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是56.您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是57.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是58.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是59.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？ ( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是60.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是61.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？( )A没有 B很少 C有时 D经常 E总是。