签字（章）：年月日
注：1、外伤原因及经过由受伤本人填写或叙述，并经本人签字确认。
2、审批时附住院病人病历复印件。
3、非交通事故引发的外伤“公安机关意见”栏在户籍所在地公安机关盖章，交通事故引发的外伤“公安机关意见”由交警部门填写。
4.因交通事故引发外伤住院的，还需提供交警部门出具的责任认定书或肇事方逃逸证明材料。
三台县城镇职工（居民）医疗保险参保人员外伤住院报销审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
身份证号
单位或家庭住址
入院时间
出院时间
住院号
就诊医院
诊断
受伤详细地址
外伤原因及经过
本人签字：（并手印） 年 月 日
所在单位或居委会意见
公安机关意见
镇（乡）政府意见
签字（章）：
年月日
签字（章）：
年月日
签字（章）：
年月日
三台县社会保险事业管理中心审批意见：
三台县社会保险事业管理中心制