3.本表一式两份，医疗费结算一份，医院病历留存一份。
基本医疗保险外伤（中毒）住院审批表
（表一）
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
险种
□城镇职工医疗保险
□城乡居民医疗保险
工作单位或住址
定点
医疗
机构
填写
收治医院及科室
初ห้องสมุดไป่ตู้诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程及现状：
医生签字：医保办审核（公章）：
时间：年月日时间：年月日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。
签字：与患者关系：身份证号：年月日
证明人姓名： 身份证号：联系电话：
村(社区)或相关单位调查情况及意见
经办人签字（公章）：年月日
乡镇或街道医保经办机构意见
经办人签字（公章）：年月日
说明：1.此表由医院HIS系统打印或手工填写；如提供虚假证明，须承担一切法律、法规责任。2.村社区、乡镇、街道劳保所或相关单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过等。