高血压患者健康管理
服务对象
• 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
高血压诊断
• 第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，非同日3次血压 均高于正常，可初步诊断为高血压。
高危人群
• 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医 务人员的生活方式指导。 • （1）血压测量为高值范围（收缩压130～ 139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； • （2）超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰围男男 性≥90cm，女性≥85cm； • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒在4次以上）； • （5）长期膳食高盐。
健康体检
• 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的 活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的劳作和交通 性活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式 填写最常采用的具体锻炼方式，如散步、快步走、跳舞、 登山、骑自行车、打羽毛球等。
健康体检
• 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年 龄”、“戒烟年龄”等。过去一年中，调查对象在问及是否吸烟，回 答吸烟的均应应记为“吸烟”。 已戒烟者也应填写“日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”。 • 日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，保留小数点后一位，后面 的随访表中填写相同。
随访评估
• 对原发性高血压患者，每年提供至少4次面 对面的随访，按每季度随访1次进行考核， 在4次面对面随访期间开展的随访可以采用 电话等多种方式进行随访，如果患者本季 度随访时外出，但能电话联系上本人，也 要作随访记录，待其回来后再补充做面对 面的随访，完善相关的记录表。要求二次 随访时间间隔在60-120天。
健康体检
• 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒 中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如 超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等建议在后面写 纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应建议复查； 对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议 转诊。
高血压糖尿病患者健康管理
县疾控中心慢病科 谭永强 2016年3月4日
内 容
• 2015年年终检查情况及存在的问题
• 2016年工作要求 • 高血压患者健康管理
• 糖尿病患者健康管理
2015年年终检查情况
• 全县高血压管理43319人，规范管理28587 人，随访15734人次，年检33546人次，管 理率为35.63%，规范管理率为65.99%。 • 全县糖尿病管理10182人，规范管理6510 人，随访34316人次，年检7558人次，管 理率为19.71%，规范管理率为63.94%
健康体检
• 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名 称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
健康体检
• 健康评价:结合生活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史 等作出综合的评价。如有异常，应注明明确诊断的疾病或异常情况， 如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中, 按由急到缓、由重到轻 的顺序评价，采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现的异 常但不能明确诊断的可以直接写明异常情况并建议复查，待复查明确 诊断后将健康评价进一步完善。
随访记录
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运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目的。 此处涉及的运动是指有氧运动，衡量有氧运动的标准是心率。心率保持在150 次/分钟的运动量为有氧运动，要求每次锻炼的时间不少于30分钟，每周坚持 3到5次。这种锻炼，氧气能充分燃烧（即氧化）体内的糖分，还可消耗体内 脂肪，增强和改善心肺功能，预防骨质疏松，调节心理和精神状态，是健身 的主要运动方式。 如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运 动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟， 要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。农村地区居民如果没有采取各 种运动，但有其他方式的劳动，也可以按照有氧运动的标准来衡量是否达到 每周的锻炼频率。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按 咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次 随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克， 重是指9克以上(6克相当于一啤酒盖或使用6克的盐勺)。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项 。
随访记录
• 随访记录表格式必须按《基本公共卫生服 务规范（2011版）》附表中的格式印制， 各单位不得擅自加减项目和修改格式。若 需注明身高和联系电话等，可以在表格外 空白处注明，不能有电话随访，对于转诊或分级管 理中的要求每一个月或2周内随访的可以电话随访，并记录随访信 息，但不纳入考核范围，二次面对面的随访间隔应在60-120天。 症状：“其他”栏仅填写与高血压相关的症状。
健康体检
• 危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的 危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以 上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其 它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、 健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。
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视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜 测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检 查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅 子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
健康体检
• 住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应 逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因 慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别 说明。医疗机构名称应写全称。
健康体检
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主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的针对相应慢性病采取的规 律性的用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药 汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，按药物治疗疾病分类依次填写，表格填满为止。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指 对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量 不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
健康体检
• 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面 的健康检查，可与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。高血压 患者每年的健康体检必做项目包括血常规、 尿常规，血糖、血脂、肝功能、肾功能、 心电图等7项检查。我县可只做一般检查， 但血糖必须测定。
随访记录
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生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导， 与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”（推 荐的吸烟量）。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克， 即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。 不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒越少越好。
随访评估
• 对血压控制满意（收缩压<140且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随访时间。
随访评估
• 对连续两次出现血压控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原 有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况，可电话随 访，但要记录随访的情况。
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随访记录
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体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前 填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标，建议的目标值 要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值。如果是超重或 是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正 常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写 在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应 降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速 度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近 正常体重。
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健康体检
• 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情 况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 • 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、 物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、 物理因素、化学物质的名称或填不详。
健康体检
健康体检
• 健康体检表格式必须按《基本公共卫生服 务规范（2011版）》附表中的格式印制， 各单位不得擅自加减项目和修改格式。
健康体检
• 必须真实问询，且不能进行诱导性问询， 工作人员按服务对象描述进行对号勾选。
健康体检
• 血压：除首次建档体检时需测两侧血压外，都只需测量一 侧血压。 • 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），保留小数点 后一位。根据体质指数判断超重与肥胖，BMI指数 BMI<18.5是低体重，18.5到23.9为正常，24到27.9之间为 超重，大于等于28为肥胖。