静
TM
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
• 高度依赖血小板 • 抗血小板+抗凝治疗
• 心腔内血栓形成
• 对血小板依赖介入动静脉之间 • 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
• 静脉系统血栓形成
• 对血小板依赖较低 • 抗凝治疗为主
对传统凝血模式的质疑
❖戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性
❖水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性
ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力
ACT：白陶土+全血 APTT:白陶土+血浆
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
XIa
IXa VIIIa
Va
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
Xa
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
35 X 109
典型血管的剪切率
血管类型
静脉 大动脉 小动脉 狭窄冠状动脉
剪切率 (s-1)
20 -200 300 - 800 500 - 1,600 800 - 10,000
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
不同抗凝药物 抑制接触性血栓的能力
只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT
只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT
低分子肝素仅轻度延长ACT
同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT
ACT的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关
达肝素对ACT地影响
抗凝血酶III只灭活游离状态的凝血因子
告
肝素类药物抗IIa活性差异
产品
平均分子量（D） 抗Xa/抗IIa比例
UFH: 普通肝素 Dalteparin：达肝素 Nadroparin：那屈肝素 Enoxaparin：依诺肝素 Fondparinux：磺达肝睽钠
15000 5000 3600 3200 1728
100：100 100：40 100：30 100：25 100：0
外源性凝血系统
（自身血栓途径）
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
抗凝血酶III XIa
IXa
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
Xa
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓
依诺肝素 • 共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生 • 发生率为 6/1431=0.42% • 在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例 • 1例的PCI时间未确定 磺达肝癸钠 • 共29例 (磺达肝癸钠组未常规使用UFH) • 发生率为 29/3135=0.9% • 当PCI术前使用开标UFH (平均5000 U )时 ，仅有1 例 导管相关性血栓的报
普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性
普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性
低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性
戊糖 平均分子量1728
只有抗Xa活性
常用抗凝药物抗凝特性
❖普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性
❖低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
凝血机制的新认识
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
修订的凝血模式
内源性凝血系统
（接触性血栓途径）
XIIa
常用抗凝药物预防接触性血栓的能力
❖普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强
❖低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱
❖戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱
❖水蛭素类：有较强抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强
对凝血机制的新认识
首都医科大学同仁医院心脏中心 史旭波
正常内皮细胞有强烈抑血作用
内皮损伤诱发血栓形成示意图
胶原
ADP
血小板 激活
TXA2子
凝血 瀑布
凝血酶原II
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428