正常=0卧床=0轮椅代步=0
软弱及不稳定=10失调及不 平衡=20
凡有烦燥不安或理解教育内容 了解自己的能力=0忘记自己
但依从性性差均为过高评估自 的限制=15
己能力
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0
20 10（关节畸形 、活动度受限 致步态不稳）
15（高估自己 能力）
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起立——行走测试
“起立-行走”计时测试(the timed“up %26 go”)是一种快速定量评定功能性步行能力的方法
疾病相 关危险
内在 因素
电解质 紊乱
低钾：疲乏、食欲缺乏、肌肉无力 低钠：疲乏、头痛、体位性低血压、高血 压、恶心呕吐 低镁：与低钾、低钙有关
高血压 头晕、 血管活性药物
头痛？
夜尿多
苯磺酸氨氯地平
类风 湿性 关节
类风湿性关节炎致 关节畸形；发作时 疼痛致舒适改变
心血管：体位性头晕、体位性低血压 胃肠系统：食欲减退、便秘、消化不良、 腹泻、肠胃胀气、呕吐 全身：乏力、全身不适、体重下降。 肌肉骨骼系统：关节痛、关节病、肌肉痛 性痉挛、肌痛。 泌尿系统：尿频、排尿异常、夜尿。
步态不稳
炎
咯血
美卓乐
类固醇性肌病、肌无力，骨质疏松，
病理性骨折、压迫性椎骨骨折及无菌一但
性坏死
跌倒
头晕、体位性低血压
跌倒史
入院前pp1t课5件日跌倒
10
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七. 跌倒高危因素分析
外在
无人照顾的病人
因素
特殊时段：洗澡、用餐、起床 等
特殊活动：如急着接电话、坐 着突然起身等
阳台晒衣服有滴水
需要物品：靠背椅（椅子座高约45cm，扶手高约20cm) 秒表
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14
起立——行走测试
1.评定时患者着平常穿的鞋
2.坐在有扶手的靠背椅上,身体靠在椅 背上，双手放在扶手上。如果使用助行 具(如手杖、助行架)，则将助行具握在 手中。
3.在离座椅3米远的地面上贴一条彩条 或划一条可见的粗线或放一个明显的标 记物。
夜尿增多，每晚1-2次
-
BADL评分85分，Morse评分85分
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8
Zung焦虑自评：56分 轻度焦虑；
六. 主要护理问题
清理呼吸道无效 有窒息的危险：与咯血有关 电解质紊乱 营养失调：低于机体需要量 有跌倒的危险 焦虑 知识缺乏
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9
七. 跌倒高危因素的分析
用药情况：
抗生素药物： 哌拉西林钠他唑巴坦钠 止咳类： 阿斯美 控制血压： 苯磺酸氨氯地平 自备药物： 美卓乐
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4
三. 辅助检查
2013-11-21胸部CT： 1、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并双肺感染 2、拟右肺中叶支气管扩张并感染 3、双上肺陈旧性结核 4、主动脉、冠状动脉硬化
2013-11-21心脏彩超： 左室充盈功能减弱肺动脉高压（轻度）
鞋子过大（患者关节畸形无法 干预、鞋子防滑性能）
时间（刚开始晨起拖地患者有 活动）
厕所台阶
蹲式马桶
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八.跌倒评分
项目
注释
评分标准
得分 85
患者曾跌倒 最近3个月内
超过一个医 超过两个医疗诊断要与跌倒相
学诊断
关
否=0分 是=25分 否=0分 是=15分
25分 15分
助行器具
既往史：类风湿性关节炎30年、高血压10年、脑梗塞（治愈） 过敏史：未发现 社会支持：农民，家庭和睦，三儿三女，平时和老伴同住，生
活自理，入院前发生跌倒，住院期间由陪护照顾 家庭经济情况：享有居民医保，每年有分红。
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3
二. 入院治疗
二级护理、普通饮食，抗感染、化痰、控制 血压、完善相关检查等对症治疗。
4.测试者发出“开始”的指令后，患者 从靠背椅上站起。站稳后，按照平时走 路的步态，向前走3米，过粗线或标记 物处后转身，然后走回到椅子前，再转 身坐下，靠到椅背上。
5.测试过程中不能给予任何躯体的帮助
6.测试者记录患者背部离开椅背到再次
坐下(靠到椅背)所用的时间(以秒为单
位及完成测试过程中出现可能会摔倒的
防跌倒个案管理
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1
一.病 例 介 绍
基本资料 呼吸科 4床，姓名：陈某 性别:女 年龄：65岁 NO：732246
诊断：双肺支气管扩张并感染、咯血？；高血压1 级（极高危组）；类风湿性关节炎；三尖瓣关闭不 全查因？
主诉：反复咳嗽、咯痰伴咯血5年，加重2月
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2
一.病 例 介 绍
T 36.7 P 102次/分 R 18次/分 BP 125/69mmHg
心率：102次/分 律齐，心尖听诊区可闻Ⅲ/6级粗糙吹风样全 收缩期杂音
双肺叩诊清音，双肺可闻吸气相中小湿啰音。咯血：痰中带血
-
-
双手、双足部呈鹰爪样改变；步态不稳 6米起立步行试验：通
过
低钾、低钠、低氯、低镁
吞咽功能正常，ALB 38.9g/L、HGB正常，BMI：15.2
静脉输入 步态
精神状态
相关使用辅助用具：有使用雨 伞替代、助行器、扶墙壁或家 具，家中有但不用均认为需使 用辅助用具；
没有需要=0完全卧床=0 护士扶持=0拐杖/手杖=15 四脚叉=15依扶家具=30
以此时间点至24h内期限
否=0分 是=20分
检查四肢肌力情况，3-5级减的 患者两侧肌力相同为软弱，不 同为失衡，肌力正常者检查6米 起立测试，超过29s为软弱
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5
四. 实验室和辅助检查 电解质
日期
K
(mmol/L)
Na
(mmol/L)
CL
(mmol/L)
Mg
(mmol/L)
11-20 3.22
134.6134.8
104.4
0.69
ESR: 126 PCT: 0.16
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6
四. 实验室和辅助检查 血常规
日期 11-20 11-26
WBC
NEU
3.5-9.5×10^9/L 1.8-6.3×10^9/L
NEUR
40-75%
12.97
10.61
81.70
6.90
4.27
61.80
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五. 入院时护理评估
生命体征
循环系统
呼吸系统 神经系统 感觉功能
四肢功能
电解质酸碱平衡 进食与营养 排泄功能 皮肤粘膜 活动与自理能力 心理社会问题
危险性。
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九. 防跌倒措施
极度受损1、重度受损2、中度受损3、 轻度受损4、没有受损5
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
电
便 器
步态
解 质
效果评价
穿合适的 鞋子
活动时 提供帮
助
地面安 全
1.Mor 有 入 1.跌倒告知书 se评分 跌 院 2.使用床边呼叫铃